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Myomectomie par voie hystéroscopique : 
effet à long terme sur le volume des règles et la fertilité  

Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 108 myomes réséqués par voie hystéroscopique selon une technique classique dans le centre de chirurgie gynécologique de Milan.

Parmi ces 108 lésions :

  • 54 étaient purement sous-muqueuses ;

  • 30 étaient interstitielles à dôme sous-muqueux ;

  • 24 étaient essentiellement interstitielles avec un petit dôme sous-muqueux.

Le temps opératoire moyen pour la résection a été de :

  • 18 ± 7 min dans le groupe des myomes pédiculés ;

  • 23 ± 9 min dans le groupe des myomes sessiles ;

  • 32 ± 8 min pour le groupe des myomes interstitiels.

La nécessité d’une résection en 2, voire 3 temps a été notée pour :

  • 26 % des myomes pédiculés ;

  • 26 % des myomes sessiles ;

  • 50 % des myomes interstitiels.

Après une surveillance moyenne de 41 mois, le taux de récurrence sur 3 ans a été estimé à

34 % avec une probabilité de récidive de la symptomatologie fonctionnelle de type ménorragique dans 30 % des cas.

L’effet sur la fertilité semble moins important puisque la probabilité de conception cumulée à 3 ans était de :

  • 49 % pour les patientes présentant un myome sous-muqueux pédiculé ;

  • 36 % pour celles présentant un myome interstitiel, un myome sessile ;

  • 33 % pour celles présentant un myome purement intramural.

Ces chiffres sont relativement décevants en matière de fertilité, d’autant plus que l’on sait l’efficacité de la myomectomie par voie chirurgicale abdominale qui permet d’améliorer la fertilité dans près de 61 % des cas en moyenne.

D’après une méta-analyse publiée par les auteurs dans Human Reproduction en 1998 et sur une série personnelle de ces mêmes auteurs, celle-ci était de 65 % 2 ans après une myomectomie abdominale (qu’elle ait porté sur des myomes pédiculés ou des myomes interstitiels). Le caractère sous-muqueux ou le retentissement du myome sur la cavité endométriale ne semblent pas être déterminants au vu des résultats de cette étude, ce qui est plutôt en contradiction avec les résultats de l’étude publiée par Eldar-Geva dans Fertility and Sterility en 1998 concernant le retentissement des myomes sur les résultats des techniques de procréation médicalement assistée, la présence d’un myome à dôme sous-muqueux altérant les taux de grossesse.

Ainsi, si la myomectomie par voie hystéroscopique est parfaitement efficace sur le rétablissement d’un flux menstruel normal, parfois au prix de plusieurs interventions dont il est important de prévenir la patiente, la probabilité de réintervention est bien entendu fonction de l’expérience de l’opérateur mais également de la taille globale du myome.

Il paraît souhaitable de prévenir les patientes dès lors que le myome présente un diamètre supérieur à 25 mm ou une partie interstitielle importante supérieure à 50 % du volume du myome.           

EN PRATIQUE : En matière de fertilité, il faut toujours mettre en balance les résultats de la myomectomie sur la restauration d’une cavité utérine et les risques de ce type de chirurgie chez une femme jeune ; bien entendu aucun des facteurs associés tubaire ou masculin n’a été étudié dans cette publication et les auteurs reconnaissent qu’il est important, devant la présence d’un myome intéressant la cavité endométriale, de rechercher systématiquement un facteur associé en cas d’infertilité, avant de prendre une décision chirurgicale.                             

Vercellini P, Zaina B, Yaylayan L et al. Obstet Gynecol 1999 ; 94 : 341-7


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