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Insémination utérine ou FIV dans l’infertilité sans cause évidente :
une étude randomisée coût-efficacité

E. Sedbon
Hôpital Américain
Neuilly

Le groupe des couples à fertilité subnormale apparente mais infertiles tout de même présente une espérance de conception spontanée d’environ 2 % par cycle. « L’information éclairée » dans ce cadre, concernant les traitements à notre disposition, est difficile. Une équipe hollandaise a décidé de lancer une étude prospective randomisée sur une population de 258 couples présentant une fertilité subnormale mais infertiles de longue date.

Deux sous-groupes ont été inclus : le premier à fertilité subnormale après bilans complets masculin et féminin excluant les dysovulations, les endométrioses non traitées, les obstacles tubaires bilatéraux ou les anomalies spermatiques. Ce sous-groupe avait une infertilité d’au moins 3 ans. Le deuxième sous-groupe est constitué d’hommes subfertiles, après un an d’échec de conception, et définis de la manière suivante : au moins 3 sur 5 spermogrammes montrant une numération aux alentours de 20 000 000 de spermatozoïdes mobiles progressifs.

Cette étude est menée en conformité avec la déclaration d’Helsinki et approuvée

par le comité d’éthique sur la recherche humaine de l’université hollandaise.

Trois protocoles thérapeutiques ont été randomisés en fonction de l’âge de la femme, de la durée d’infertilité, du diagnostic, de la catégorie d’infertilité et de la présence de 1 ou 2 ovaires :

  • 6 cycles d’IIU en cycle spontané (une seule IA 20 à 30 h après le pic de LH urinaire détecté par anticorps monoclonaux ; seuil de détection 40 UI testé matin et soir) ;

  • 6 cycles d’IIU stimulée (stimulation par faible dose de FSII urinaire Métrodine 75 UI, jusqu’à avoir 2 à 3 follicules dominants avant administration d’HCG) ;

  • 6 tentatives de FIV (protocole long avant 38 ans, court après 38 ans, avec transfert de 2 embryons avant 35 ans et jusqu’à 3 embryons après).

Les résultats de cette étude sont les suivants : 86 couples ont eu une IIU seule, 85 couples ont eu une IIU avec stimulation préalable, 87 couples ont eu une FIV et 10 couples ont abandonné avant le traitement.

Quoique le taux de grossesse avec « enfant né vivant » par cycle soit plus élevé dans le groupe FIV que dans le groupe IIU, sans et avec stimulation (12,2 % versus 7,7 % et 8 ,7 %), le taux de grossesse cumulatif n’était pas statistiquement significatif en raison d’un taux d’abandon dans le groupe FIV, plus important avant la 6e tentative (42 % versus 15 % et 16 %). Sur les 270 FIV, 19 furent annulées pour réponse inadéquate à la stimulation et risque d’hyperstimulation. Dans 37 cycles, aucun embryon ne fut obtenu avec, dans ce groupe,

3 hyperstimulations graves hospitalisées pour un total de 53 jours. L’âge de la femme était le seul facteur influençant le taux de grossesse comme cela est bien connu.

Enfin, le calcul du coût financier est largement en faveur de l’IIU (coût d’un enfant vivant pour l’IIU entre 4 511 et 5 710 dollars contre 14 679 dollars pour la FIV).


EN PRATIQUE : L’insémination artificielle utérine chez les couples souffrant d’infertilité, mais à fertilité subnormale rentrant dans le cadre dit idiopathique, reste une technique à proposer en première intention. Son coût est nettement inférieur à la FIV pour des résultats équivalents sur 6 cycles dans l’expérience de cette équipe. L’IIU sur cycle spontané paraît de plus moins « risquée» et doit être choisie en premier lieu (29 % de grossesses multiples dans le groupe IIU et stimulation versus 21 % dans le groupe FIV et une seule grossesse gémellaire monozygote dans le groupe IIU sans stimulation).

 

Goverde A, Mc Donnell J, Vermeiden J et al. Intra-uterine insemination or in vitro fertilisation in idiopathic subfertility and male subfertility; a randomised trial and cost-effectiveness analysis. Lancet 2000 ; 355 : Pages 13 - 8.


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