CONGRES, compte rendu






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"modification de la NGAPet la NBAM" : infos explicatives données par la CPAM suite aux décrets.
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"LES INSEMINATIONS INTRA-UTERINES EN CENTRE D’AMP"
Paris, FFER, Septembre2000
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Réunion du GEFF :

COUT ET PRISE EN CHARGE DES TRAITEMENTS DE L'INFERTILTE

Salon de Gynécologie Obstétrique Pratique

Paris, 17 mars 2000

La réunion trimestrielle du GEFF consacrée au coût et à la prise en charge des traitements de l'infertilité fut passionnante et … passionnée. Sous la présidence de Jean René Zorn, siégeaient à la tribune le Docteur Agnès Lordier, du Ministère de la Santé,, le Docteur Philippe Verroust, Médecin Conseil, (Chef de Service de l'Echelon Local à l'Assurance Maladie, Service Médical de Paris), le Docteur Bertille Roche-Apaire, Médecin Conseil (Nomenclature générale des actes professionnels, Echelon National du Service Médical), un représentant des centres publics d'AMP (l'auteur de ces lignes) et deux représentants des centres privés, Jean Philippe Ayel et Eric Sedbon.

La réunion a commencé par un exposé du Docteur Ph. Verroust sur l'enquête qu'il vient de réaliser sur les prises en charge pour infertilité à Paris. Certaines des constatations ont surpris l'auditoire. Si 100 % des ententes préalables avant FIV sont envoyées dans le secteur privé, il semble que seules une partie de ces ententes parviennent à la Caisse pour les FIV réalisées en centre public ! En effet dans son étude, un quart seulement des ententes préalables reçues provenaient d'établissement publics ce qui ne correspond pas à la répartition public privé des centres d'AMP de la région parisienne. Les représentants des centres publics présents dans la salle se sont étonnés car nous remettons tous soigneusement remplis à nos patientes les demandes d'entente préalable. Hypothèse avancée, il n'est pas sûr que les patientes des centres publics envoient réellement cette prise en charge à la Caisse alors qu'il n'y a aucune sanction financière si elles ne l'envoient pas ? Dans un centre privé, la patiente ne sera pas remboursée si elle n'envoie pas cette demande d'entente préalable donc elle est obligée de l'envoyer !

Point important et nouveau, pour le Docteur B. ROCHE-APAIRE, la demande d'entente préalable doit être envoyée par le médecin. Voilà qui va poser de nouveaux problèmes dans nos centres. La partie supérieure de la prise en charge (adresse, n° de Sécurité Sociale, etc…) doit-elle être remplie par la patiente et remise au médecin ou l'équipe médicale doit-elle se débrouiller pour tout remplir ? Pas de réponse des autorités, à chacun de gérer ! Comme l'a fait remarquer E. SEDBON, en clair cela veut dire que dans le dossier des cliniciens, il faut désormais en plus des papiers d'identité, de la preuve de vie commune et du consentement à l'AMP, la photocopie de la prise en charge à 100 % des patients où figure l'adresse du centre de Sécurité Sociale de la patiente !

Autre point intéressant : 50 % des couples étudiés (110) ont changé d'équipe médicale. On se doutait d'un certain nombre de changements mais pour la première fois un chiffre précis nous était fourni et semble bien élevé !

Le Docteur Verroust a présenté une analyse des situations (24 cas) où il n'y aurait pas eu de test de Huhner. Dans 11 cas existaient des facteurs tubaires et dans 10 cas des anomalies sévères du spermogramme. La collaboration entre spécialistes de l'infertilité et médecins conseils est utile pour nuancer la lecture des références médicales opposables dans ce domaine. Le test de Huhner n'est pas toujours indispensable ! Les données présentées sont le reflet des prescriptions parisiennes (ou plus exactement des prescriptions faites aux patientes habitant Paris quelle que soit l'adresse de leur médecin), le coût du traitement de l'infertilité ne peut que laisser songeur : à Paris entre le 1er février 1998 et le 31 janvier 2000 (deux ans) ont été remboursés 56 000 000 francs de médicaments traitant l'infertilité (dont 45,3 % de Gonal-F et 35,9 % de Puregon) pour les femmes suivies en secteur public ou privé. Ces prescriptions représentent 4,5 % de toute la pharmacie prescrite par les spécialistes parisiens.

Madame le Docteur B. Roche-Apaire a ensuite évoqué les problèmes soulevés par l'arrêté du 25 janvier 2000 modifiant la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens dentistes, des sages femmes et des auxiliaires médicaux, paru au Journal Officiel du 26 janvier 2000. Une circulaire est en préparation pour préciser les règles du jeu, circulaire qui sera adressée à toutes les Caisses, au GEFF, aux syndicats médicaux et aux organisations qui en feront la demande (et que nous diffuserons dès que nous la recevrons). Les problèmes, qu'elle a évoqués, sont nos problèmes quotidiens :

  1. Age de la femme "la prise en charge s'interrompt au jour du 43ème anniversaire de la femme". Madame B. Roche-Apaire a précisé que cette prise en charge s'arrête même si elle a été demandée avant le 43ème anniversaire et même si une exonération a été antérieurement accordée.
  2. "Y a-t-il remise à zéro des compteurs" à la date de publication du J.O (26.01.00). Non pour les FIV, si une patiente avait eu trois tentatives avant le 26.01.00, il reste une seule tentative prise en charge
  3. oui, pour les inséminations (IIU avec sperme du conjoint et IAD), les inséminations réalisées avant le 26.01.00 ne comptent pas. Les patientes ont droit à six inséminations prise en charge à compter du 26.01.00.

  4. l'entente préalable avant FIV ou IIU :
  5. . c'est au médecin de l'envoyer et de prévenir le biologiste avec lequel il travaille (le Président J.R. Zorn a fait une enquête dans la salle, un seul centre envoyait jusqu'à présent lui-même ses ententes préalables !)

    . il faut utiliser une entente préalable standard (entente préalable pour la nomenclature des actes professionnels : cerfa 60-3584 UCANSS réf. S 3108b) et non le modèle spécial AMP qui est devenu obsolète.

    . il faut écrire simplement FIV, ICSI, IIU ou IAD (et non la cotation B 1600, B 2800, etc …)

    . une seule entente préalable doit être envoyée et elle est valable pour les 4 FIV ou pour les 6 IIU (donc ne plus écrire le rang de la tentative)

    . en cas de changement de technique au cours des tentatives, ou de changement inopiné dans la tentative (passage de la FIV à l'ICSI) le médecin doit écrire une lettre au Médecin Conseil de sa patiente.

       détails pratiques supplémentaires :

    . il n'est plus indispensable de faire figurer le tampon du biologiste sur l'entente préalable

    . si la patiente change de centre d'AMP, une nouvelle demande d'entente préalable doit être faite portant mention du rang de la tentative

  6. que se passe-t-il après les 4 FIV ?
  7. jusqu'à présent nous savions tous que si la patiente bénéficiait encore de l'exonération du ticket modérateur, son traitement, ses dosages et ses échographies étaient prises en charge à 100 % et que seul le B 2000 restait à sa charge. ATTENTION, ce qui était déjà limite, semble-t-il, ne passera plus : pour une 5ème tentative, le gynécologue doit marquer NR (non remboursable) sur son ordonnance et sur sa feuille de maladie et le traitement sera entièrement à la charge de la patiente (pas seulement le ticket modérateur, comme le précise Madame B. Roche-Apaire en réponse à une question, tout le traitement et tous les examens du monitorage seront à la charge de la patiente)

    (NDLR : une question n'a pas été posée, certaines mutuelles rembourseront-elles si la Sécurité Sociale ne rembourse pas ?)

    Le même NR doit être noté sur la prescription des dosages hormonaux et du monitorage s'ils sont réalisés hors du centre.

    Bien sûr la salle a réagi à ces affirmations. Malheureusement, la représentante des usagers qui devait participer à la table ronde n'avait pu être avec nous, mais on imagine sa réaction !

    Que risque le médecin s'il oublie de marquer "NR" ? Lui fera -t-on rembourser ce que la Sécurité Sociale aura remboursé à la patiente ? La réponse du Docteur Ph. Verroust fut apaisante … pour le moment la Caisse commencera par demander des explications aux médecins mais après ? Méfions-nous donc !

  8. Y a-t-il possibilité de dérogation ? Si le médecin souhaite demander une 5ème tentative il doit faire un courrier (et non remplir une entente préalable) motivant sa demande. Des prestations extra légales sont donc possibles, mais les réponses positives sont notifiées et l'absence de réponse vaut refus.
  9. La fin des droits en FIV marque-t-elle la fin de la prise en charge en infertilité ? Après quatre FIV si on veut revenir vers une chirurgie tubaire serait-elle prise en charge (question de Sylvie Epelboin) la réponse est oui.
  10. Quand il n'y a pas eu de transfert d'embryon, la tentative de FIV est-elle comptabilisée ? Elle est prise en charge et remboursée mais elle ne compte pas dans les quatre.
  11. Le K32 du monitorage de l'ovulation

Ce point a suscité un débat animé car il semble que nous n'ayons pas tous compris de la même façon. Un point sûr, il n'est accordé que pour le monitorage de l'ovulation en vue d'insémination ou de FIV. Le monitorage de l'ovulation en vue de rapports programmés a été volontairement exclu et le monitorage pour le transfert d'embryons congelés oublié.

Question des gynécologues de ville, si le gynécologue fait lui-même les échographies le matin, a-t-il le droit de coter le K32. La réponse est formellement non, il ne peut y avoir deux actes côté à taux plein au cours de la même séance (le même jour).

Quand faut-il comptabiliser ce K32 et remettre la feuille de maladie correspondante ? Les opinions divergent. Pour J.R. Zorn, ce K32 doit être remis en même temps que l'ordonnance de stimulation de l'ovulation à la place du Cs. Pour d'autres, il ne faudrait le donner qu'en cours de monitorage puisqu'il reconnaît l'activité d'interprétation des dosages et des échographies (on ne revoit pas toujours la patiente entre deux inséminations par exemple). Là se pose un problème important, le monitorage a lieu par téléphone et la salle a expliqué à Madame B. Roche-Apaire qu'aucun centre n'aura la cruauté de faire revenir physiquement la patiente pour lui donner la conduite à tenir alors qu'elle est déjà venue le matin pour des dosages hormonaux et pour l'échographie. Pour Madame B. Roche-Apaire s'il n'y a pas de rencontre physique médecin-patiente, il ne peut pas y avoir d'acte médical donc pas de K32. La Caisse va se pencher sur ce problème.

Nous pensions avoir gagné la reconnaissance de l'activité de monitorage de l'ovulation qui consomme chaque jour ½ h à 1 h par téléphone, y compris samedi, dimanche et jours fériés, mais ce n'est peut être pas autant gagné que nous le pensions !

Madame B. Roche-Apaire précise que l'esprit de ce K32 était de globaliser les consultations en cours de cycle pour le monitorage de l'ovulation, mais nous lui expliquons que s'il y avait bien un Cs à la consultation où les examens préalables étaient vus et où les ordonnances pour l'induction de l'ovulation étaient remises, par contre pendant le cycle, le monitorage de l'ovulation n'était jamais côté par la grande majorité des gynécologues. C'est pourquoi il serait intéressant de le comptabiliser sous forme d'un K32 remplaçant le Cs de la 2ème consultation selon les uns, en plus pour les autres.

Faute de temps, ce débat sur le K32 a du s'arrêter. Madame Roche-Apaire partage l'avis de J.R. Zorn pour qui le K32 devrait être facturé lors de la consultation où est remise à la patiente l'ordonnance de stimulation de l'ovulation. De nombreux participants expriment un avis contraire. L'idéal serait un Cs à la remise de l'ordonnance et un K32 pendant le monitorage de l'ovulation, reconnaissant ainsi le temps passé à interpréter les dosages hormonaux et les échographies et à donner les consignes aux patientes même par téléphone. De plus ils signalent à Madame Roche-Apaire que entre deux inséminations la patiente n'est pas systématiquement revue, souvent l'ordonnance nécessaire au 2ème ou 3ème cycle de stimulation est envoyée, sur sa demande, à la patiente sans qu'il y ait une consultation. Que devient alors le K32 ?

Dernier point auquel tente de répondre Madame le Docteur A. Lordier, l'agrément individuel des cliniciens. Madame Lordier fait état de l'avis de la CNMBRDP (Commission Nationale de Médecine et Biologie de la Reproduction et du Diagnostic Prénatal) et de l'Office parlementaire des choix scientifiques et technologiques, chargé d'évaluer l'application de la loi du 29 juillet 1994, qui serait en pour un agrément individuel des praticiens publics et privés. . Actuellement il n'y a pas d'agrément individuel pour réaliser l'AMP, la loi prévoit l'autorisation d'établissements et l'agrément de praticiens responsables (article L. 152-9 du code de la santé publique). L'application actuelle de ces dispositions peut paraître confuse, avec la délivrance d'agréments multiples au sein des établissements autorisés et du fait d'une interprétation particulière des caisses d'assurance maladie refusant le remboursement des actes effectués par des praticiens non agréés, poussant ces derniers à solliciter un agrément nominatif. Le législateur n'avait pas prévu de limitation du nombre de médecins agréés dans chaque centre mais simplement une limitation du nombre de centres agréés. Enfin pour le moment il n'y a pas d'agrément pour les cliniciens qui font les inductions de l'ovulation suivies ou non d'insémination intra-utérine. Pour Madame A. Lordier, il est sûr qu'il y aura des propositions de cadre pour réguler ces stimulations hors FIV. De toute façon, tant qu'il n'y aura pas cet encadrement, il n'y aura pas de K32 qui puisse reconnaître l'induction de l'ovulation hors insémination ou fécondation in vitro.

Nous avons eu du mal à laisser partir nos intervenants qui ont été très entourés à la pause !

Une telle réunion a permis aux médecins de rencontrer la Caisse et à la Caisse de rencontrer les praticiens du terrain ce qui est sûrement très utile dans les deux sens.

Nous attendons avec impatience la circulaire de la CNAMTS qui sera diffusée à tous.

 

Docteur Joëlle Belaisch-Allart

Docteur Joëlle Belaisch-Allart

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