CONGRES, compte rendu du 10 mars 1999






 

Compte rendu de la réunion du GEFF devenu l'association des cliniciens de l'AMP Le 10 Mars 1999

 

Lors du Salon de Gynécologie Obstétrique Pratique à l'Espace Champerret a eu lieu la première réunion thématique du Groupe d'Etude de la FIV en France (GEFF) qui regroupe désormais tous les cliniciens de l'AMP (les biologistes étant eux regroupés dans le BLEFCO).
Cette réunion présidée par J.R. Zorn et J. Salat-Baroux était consacrée aux modifications de la nomenclature de la Sécurité Sociale, au guide des bonnes pratiques cliniques et biologiques en AMP qui vient de paraître au Journal Officiel du 28 Février 1999 et enfin à la révision de la loi dite de bioéthique.
La première table ronde consacrée aux problèmes de la Sécurité Sociale, associait Madame Lordier, représentante du Ministère de la Santé, et Madame Roche Bertille représentant les Caisses de Sécurité Sociale.
Jean René Zorn a rapporté la proposition des cliniciens de l'AMP qui avait pour but de revaloriser les cotations de la ponction FIV (KC 41 et non plus KC 31) avec un échoguidage reconnu KE 25 et surtout grande nouveauté de reconnaître l'acte de monitorage de l'ovulation pour la part du gynécologue (coté K 32 en fécondation in vitro). En fait Madame Roche Bertille a expliqué que le Ministère de la Santé voulait aller vite dans la révision de la nomenclature qui concerne l'Assistance Médicale à la Procréation. Cependant les propositions de Jean René Zorn ont été revues à la baisse pour ne pas coûter trop cher ! D'après Madame Roche Bertille, les propositions qui ont été faites et qui sont à l'heure actuelle transmises au Ministère devraient donner lieu à des décisions définitives au cours du 1er semestre 1999, c'est à dire très rapidement ! Pour la Sécurité Sociale, seraient désormais prises en charge six tentatives en tout dans la vie d'une femme. Des tentatives supplémentaires pourraient être accordées après consultation d'une Commission d'Experts.
Lorsqu'on demande à Madame Lordier si vraiment six tentatives remboursées vont être retenues par le Ministère de la Santé, elle explique qu'en fait ces six tentatives ne sont pas sûres, qu'il va y avoir l'arbitrage des Ministères de l'Economie et du Secrétariat d'Etat à la Santé, et qu'il n'est pas du tout sûr que six tentatives soient réellement prises en charge !
Un point semble sûr et c'est grande nouveauté, une ponction qui n'aura pas permis d'obtenir un embryon ne sera pas comptabilisée dans les six tentatives. Elle sera remboursée mais elle ne comptera pas dans l'effectif des six tentatives. Ceci permettra d'éviter de faire une micro injection d'emblée dans l'angoisse de gâcher une tentative en faisant une FIV classique où il n'y aurait pas d'embryon.
A la question que pose Pierre Giacomini de l'agrément des cliniciens pour les stimulations de l'ovulation hors FIV, il n'y a pas de réponse claire. Ce sujet semble dans l'air du temps mais le Ministère n'a pas de réponse définitive. Le gros thème de la soirée a en fait été la discussion à propos de l'arrêté du 12 Janvier 1999 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques en Assistance Médicale à la Procréation paru au Journal Officiel le 28.02.99. Ont alors participé à la discussion plusieurs membres de la Commission Nationale de Biologie de la Reproduction qui ont participé à l'élaboration de ce guide, en particulier Michelle Plachot et Jacques De Mouzon. Ce guide suscite un certain tollé parmi les gynécologues obstétriciens qui le ressente comme un manque absolu de confiance dans leur pratique puisqu'il faut passer par le Journal Officiel pour connaître désormais les bonnes pratiques en Assistance Médicale à la Procréation ! Dans ce guide, toute AMP (aussi bien l'insémination que la fécondation in vitro) doit être discutée en staff multidisciplinaire par le clinicien et le biologiste. On voit tout de suite les problèmes qui vont se poser pour les inséminations faites par les gynécologues de ville, lesquels devrait en théorie avoir discuté du dossier avec le laboratoire où va être réalisée l'insémination ! A propos d'insémination, il est clairement écrit également dans le Journal Officiel qu'il faut un spermogramme de moins de trois mois avant toute insémination et surtout qu'aucune insémination ne doit être pratiquée quelqu'en soit l'indication (même une stérilité inexpliquée ou une stérilité cervicale) sans qu'il y ait eu un test de survie et que ce test montre un nombre total de spermatozoïdes mobiles disponibles supérieur à 500 000 après préparation de la totalité de l'éjaculât !
Les patients porteurs du virus de l'hépatite C et virémiques (c'est à dire avec une recherche de RNA positif) posent également de gros problèmes. Il n'est plus autorisé de les prendre que ce soit en fécondation in vitro ou en insémination intra-utérine sauf si on fait partie d'un protocole de recherche clinique pluridisciplinaire relevant des prescriptions de la loi Huriet comprenant l'avis d'un CCPPRB et validé par la Commission Nationale de Médecine de la Biologie de la Reproduction ! Ce protocole débutera on ne sait pas quand mais pour le moment il est clair qu'il ne faut pas prendre les patients en dehors de ce protocole.
Joëlle Belaisch-Allart pose la question à Madame Lordier de ce que risquent les gynécologues des centres d'AMP ou les gynécologues de ville s'ils n'obéissent pas aux recommandations du Journal Officiel. Pour ce qui est des médecins exerçant dans des centres autorisés d'AMP, la réponse est claire, ils auront du temps pour s'adapter mais à long terme ils risquent le retrait de leur autorisation. Pour ce qui est des gynécologues de ville qui pratiqueraient des inséminations intra-utérines sans respecter à la lettre tout ce qui est marqué au Journal Officiel la réponse est beaucoup plus difficile. Pour le moment c'est le laboratoire qui préparera le sperme pour les inséminations qui sera puni et se verra retirer son agrément.
L'avenir promet pour les relations entre les laboratoires et les gynécologues de ville !

Autre problème concernant les inséminations intra-utérines, la nécessité d'un test de survie avant toute insémination quelqu'en soit l'indication fait l'objet d'une grande discussion en particulier Charles Tibi insiste sur le fait que certains couples refusent le recours à la fécondation in vitro et souhaitent des inséminations mêmes s'ils ont très peu de chances de succès donc même s'il n'y a pas les fameux 500 000 spermatozoïdes. Michelle Plachot explique que cette clause a été décidé en raison des très bas taux de succès des inséminations intra-utérines en France.

Autre sujet de discussion, la nécessité d'établir un sas dans les laboratoires avant la pièce affectée au traitement des gamètes. Actuellement il semble que plus de 90 % des centres de FIV français devrait être fermés puisqu'ils ne sont pas équipés de ce sas. Michèle Plachot exprime que les professionnels n'ont pas demandé ce sas dans l'élaboration au sein de la Commission Nationale de la Biologie de la Reproduction du guide des bonnes pratiques, il semble que le Ministère ait rajouté ce point qui est loin de faire l'unanimité.

Agnès Lordier signale que les règles des bonnes pratiques doivent être respectées par les établissements de santé et les laboratoires d'analyses de biologie médicale et que dans ces conditions les praticiens doivent écrire à leur directeur d'hôpital, de clinique ou de laboratoire pour leur demander de se mettre en conformité car il faut les avertir tôt ou tard seront demandés des comptes sur la conformité.

Encore un point de discussion : les registres exigés Bernard Nicollet souligne qu'il a été demandé aux centres de FIV de s'informatiser or il est maintenant demandé de multiples relevés sur des cahiers reliés :
a) un relevé des activités cliniques : " Les établissements de santé doivent noter sur un registre toutes les prises en charge pour FIV dès le début du cycle de stimulation, les causes d'arrêt éventuelles, la date de ponction, les résultats de la tentative, l'issue de la grossesse ".
b) un relevé chronologique des tentatives d'AMP : " établi par les biologistes il doit comporter au minimum la date de l'AMP, l'identité du couple, le nom du centre clinique, la qualité des intervenants, la technique d'AMP mise en œuvre, les milieux, produits et matériels utilisés ainsi que les résultats de la tentative cela afin d'obtenir la traçabilité des procédures mises en œuvre pour chaque tentative "
c) registre de conservation des gamètes …
d) registre de conservation des embryons
e) cahier de procédure, un cahier de procédure est mis en place dans chaque unité ".
Enfin il est précisé un peu plus loin qu'un cahier de staff doit être tenu à jour signé par les intervenants et gardé au moins trois ans.
L'atmosphère est quelque peu houleuse …

Le dernier point de la réunion était consacré aux propositions de révision de la loi. Monsieur Michaud, Président de l'ancienne Commission Nationale de Biologie de la Reproduction explique que la révision de la loi sera très compliquée en raison des conventions européennes qui, quand elles seront ratifiées par le Parlement, l'emporteront sur le texte national ! Un certain nombre de points devront de toute façon être revus en particulier le sort des embryons congelés depuis la loi du 29 Juillet 1994 qui n'ont plus le droit d'être détruits même lorsque les parents le demandent. Le problème du transfert post-mortem à titre exceptionnel devrait être envisagé.
Enfin la Commission propose qu'il n'y ait plus d'agrément séparé clinique et biologique, mais un agrément global clinicien biologiste.

Pierre Jouannet rapporte ensuite l'avis des CECOS qui ont beaucoup réfléchi à la révision de la loi. Il souligne l'aspect positif de ces lois, mais souligne aussi qu'elles ont créé beaucoup de difficultés pour les acteurs de l'AMP car les possibilités de soins sont évolutives et la loi ne peut suivre qu'avec beaucoup de retard.
Le premier point important est le fait que le recours au don de gamètes ait été signalé comme l'ultime recours et les CECOS demandent la suppression de cet article. Les CECOS soulignent aussi à quel point le don d'ovocyte est mal traité dans la loi, et ils demandent une reconnaissance réelle du don d'ovocyte. Ils demandent également que soit prévue la possibilité de conserver non seulement des gamètes mais aussi des fragments d'ovaires enfin les CECOS souhaiteraient que la Commission Nationale de Biologie de la Reproduction ait des missions beaucoup plus large que celle qui lui ait été confiée et ait plus de moyens.

Le Professeur Daniel Boucher de Clermont Ferrand rapporte ensuite l'avis des BLEFCO. Les BLEFCO ont réfléchi sur quatre points, d'une part la modalité d'exercice et leur responsabilité des biologistes en matière de biologie de la reproduction en AMP, d'autre part le don d'ovocyte, troisièmement le devenir des embryons congelés et enfin la recherche sur l'embryon. Ils souhaitent l'introduction dans la législation du concept de biologie interventionnelle. Au total, cette première réunion thématique du GEFF était passionnante, souhaitons que le GEFF (qui doit changer de nom avec le prochain Bureau pour bien exprimer qu'il représente désormais les acteurs cliniciens de l'AMP) en organise d'autres !













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