CONGRES, compte rendu des 4èmes Journées FFER






 

SOCIÉTÉ EUROPÉENNE DE REPRODUCTION HUMAINE ET D'EMBRYOLOGIE
FÉDÉRATION FRANÇAISE D'ÉTUDE DE LA REPRODUCTION

15ème Congrès

Eshre

TOURS - FRANCE 26-30 juin 1999

4èmes journées de la FFER


DR. J. BEALAISCH-ALLART
MME M. PLACHOT
SEVRES

IPSEN/BiOTECH

Sommaire

Du côté clinique

    1. Stimulation de l'ovulation
    2. Les bilans nationaux: FIVNAT, CECOS, GEDO
    3. Les enfants de FAMP
    4. Prise en charge des couples sérodifférents
    5. Fertilité et cancers
    6. Encore note, côté clinique
... Et du côté biologique
    1. Le clonage
    2. La maturation ovocytaire
    3. Une nouvelle source d'ovocytes humains les cellules somatiques
    4. Le blastocyste
    5. La spermatogénèse in vintro
    6. LICSI
    7. Les anomalies génétiques
    8
    . Le diagnostique préimplantatoire (DPI)

... Du côté clinique

    Plus de 3500 participants se sont retrouvés à Tours pour l'ESHRE dont (fait exceptionnel) plus de 500 français. Les 15èmes journées de l'ESHRE (dont le succès va grandissant, les participants se comptant en milliers depuis quelques années) étaient en effet précédées des 4èmes Journées de la FFER. Pour la 4ème fois les 8 sociétés qui gravitent autour de la fertilité en France l'Association Française d'urologie (APU), la Fédération des Biologistes des Laboratoires d'Etudes de la Fécondation et de la Conservation de l'oeuf (BLEPCO), les Centres d'Etude et de Conservation des OEufs et du sperme Humains (CECOS), le Groupe d'Etude de la FIV en France (GEFF), FIVNAT, la Société d'Andrologie de langue française (SALF), la Société Française d'Etude de la Fertilité (SFEF), la Société Française d'Endoscopie Gynécologique (SFEG), ont organisé avec succès ces journées. Ce rapport porte donc sur les communications présentées à la FFER et sur celles présentées à l'ESHRE, il n'est malheureusement pas exhaustif, la multiplicité des sessions parallèles rendant vain tout effort d'exhaustivité des rapporteurs.
    Stimulation de l'ovulation
    . Réserve ovarienne

    Une évaluation de la réserve ovarienne a été traitée par B. Hedon (Montpellier) sous un aspect plus humaniste que celui auquel nous sommes désormais habitués. Evaluer la réserve ovarienne a, certes, des buts louables : éviter des faux espoirs, éviter des dépenses inutiles (aux patientes aux USA, à la Sécurité Sociale en France) en excluant des programmes FIV les patientes dont les chances de grossesse sont quasiment nulles, et, des hors moins avoués comme d'augmenter le taux de succès de son centre en n'acceptant que les "bons cas". Après avoir rappelé le rôle primordial, bien démontré de la valent de la FSH basale en début de phase fiofficulaire et en soulignant que chaque clinicien doit établir ses propres critères avec le ou les laboratoires avec lesquels il travaille, B. Hedon a marqué son opposition am attitudes trop strictes, pont lui, certaines femmes pouvant être prises en charge dans les programmes FIV queUe que soit leur FSH, selon lem histoire.

    . Les gonadotrophines

    Peu de communications lem étaient consacrées cette année. Uémde suisse de Berger et al. va dans le sens habituel comparant 150 unités de FSHrec à 225 unités de FSH urinaires et concluant à un taux de grossesse de 28,8 au par cycle avec la FSHrec contre 22,2 % avec la forme urinaire. Le nombre d'unités de FSH consommées étant significativement moindre avec la forme recombinante (1650 UI vs 2555). D'autres études (rapportées sous forme de posters) concluent à rabsence de différence dans les turc de grossesses mais à une baisse du nombre d'unités de FSH consommées avec toutefois un taux doestradiol plus élevé dans le groupe recombinante (Aurell et al, Londres). Une étude allemande (Strehler et al.) rapporte un mm de grossesses identique entre IIMG et la FSHrec mais conclut en faveur de la FSH recombinante, dont l'utilisation est plus confortable pour les patientes car entraînant moins d'effets secondaires au point d'injection. Un poster brésilien attirait l'attention pu ragressivité de ses conclusions: Baruffi et al., après une étude randomisée sur 120 patientes en ICSI n'observent pas de différence entre les résultats après FSH recombinante ou urinaire et concluent en demandant à l'industrie pharmaceutique un prix identique pour les dem formes !

    La question actuelle est plutôt celle des doses de FSH recombinante à utiliser. Plusieurs études comparant des doses différentes ont été rapportées pu Hagglund Ion du Symposium Organon, 100 Ul versus 200,150 Ul venus 250 et 150 UI versus 225. Globalement plus la dose initiale est basse, plus longue est la dorée de stimulation et moins il y a d'ovocytes, bien entendu le nombre d'embryons transférés reste le même étant donne la politique de transfert d'embryons. font Hagglund, il n'y aurait pu de différence dans les taux de grossesses obtenus avec les faibles doses. Cependant dans l'étude comparant 1M In à 200, les mm de grossesses sont de 16 % venus 22 % par cycle (Devmey et al.) et 2 sur 3 de ces études révèlent un nombre d'embryons congelés significativernent supérieur avec la plus forte dose de FSHrec. (NDLR : les patientes de ces 3 études sont jeunes : en moyenne 32 ans, plus jeunes que la candidate fitançaise moyenne qui a environ 34 =a et l'auteur lui-même convient que ces faibles doses ne peuvent convenir à toutes les femmes. Enfin les chiffres présentés plaidaient plus pour une dose minimale de 150 Ul que pont une dose de 100!)

    . La LH recombinante

    Uétude de Wéathersbe (USA) montre sur 108 ICSI (protocole long, débuté en phase lutéale) que l'addition de LH recombinante à la s6mulation avec FSIImc n'augmente pas le taux: de succès.

    . Les analogues antagonistes de la GnRH

    UArlêsienne des congrès dAMP, ceux qu~on attend, q2on espère (même si un doute quant au taus de succès vraiment identique à celui des agonistes plane désormais) arriveront-ils un jour en France ? Le cétrorelix est en vente dans certains pays d'Europe (Allemagne et Grande Bretagne) et ne devrait pas tarder à lêtre en France. Le ganirelix devrait arriver sur le marché un peu plus tard. Mans Diedrich et François Olivennes ont présenté lems deux protocoles désormais bien connus. Pour les allemands, c'est l'administration quotidienne de 0,25 mg à partir du 4ème jour de stimulation tandis que l'équipe de Béclère défend l'administration d'une dose unique de 3 mg de cétrorelix au 7ème jour de stimulation. E Ohvennes a de plus démontré que les résultats sont identiques que l'on utilise de l'hMG ou de la FSH recombinante. Les résultats semblant identiques avec les dents protocoles (dose unique ou quotidienne), le laboratoire commercialisant le cémuelix continue à promouvoir les deux: schémas d'utilisation. Seul point nouveau, les promoteurs e~mêmes admettent désormais que le nombre de follicules et d'ovocytes obtenus sont inférieurs à ceux obtenus avec les agonistes de la GnRH et que le taux de grossesses est légèrement inférieur. Ce taux de grossesses abaissé observé dans des études multicentriques serait dû à "l'inexpérience de certains centres face à ce nouveau produit". A l'appui de cette affirmation, les laboratoires produisant le cêtrorelix et le garlireli~4 ont séparé les résultats selon l'expérience des centres et, effectivement, il semble y avoir peu de différence entre la buséreline et le cétrorelix ou le ganirelix dans les centres ayant déjà travaillé avec l'antagoniste. Les différents orateurs ont insiste sur l'aspect 'soft" de ces stimulations sous antagonistes plus courtes, moins chères et sur la diminution du nombre d'hyperstimulations ovariennes.
    (NDRL : les antagonistes permettent sûrement une excellente stimulation chez les bonnes répondeuses, qu'en sera-t-il chez les mauvaises répondeuses, on attend l'étude ... 1)

    . Les mauvaises répondeuses

    Ubalde et a]. (Italie) proposent chez les mauvaises répondeuses un protocole long avec analogue agoniste débuté en milieu de phase lutéale et arrêté au 2ème jour des règles. 28 patientes dont le cycle avait été antérieurement annulé pont moins de 3 follicules recrutés, ont été soumises à ce protocole avec administration sous cutanée de buséreline 0,2 ml 2 fois par jour débutée en milieu de phase lutéale, puis 0,05 ml 2 fois par jour les ler et 2ème jours des règles puis arrêt de la buséreline et début de la FSH au 3éme jour, à la dose de 6 à 8 ampoules par jour. 5 cycles sont à nouveau annulés, pour les 23 autres patientes, 7 ovocytes en moyenne ont été obtenus et 7 grossesses cliniques obtenues (25 % par cycle débuté). Aucune décharge de LH da été enregistrée.

    . La phase lutéale

    Ce dest plus un sujet à la mode 1 Une seule étude lui était consacrée 1 Ludwig et al, (Allemagne), ont comparé dans une étude prospective et randomisée l'effet de MCG, de la progestérone vaginale et de lent association après FIV ou ICSI en protocole long avec FSHoec ou hMG. Les taux de grossesses ne différent pu significativement par contre le taux d'hyperstimulations est plus bu dans le groupe sans hCG.

    . Les kystes de l'ovaire observés en fin de phase de désensibilisation

    Chose rare, trois posters allaient dans le même sens: Belaisch-Affart (Sèvres), Reddy et al. (Londres) et Kamccan et al. (Turquie) concluent à une augmentation du taux d'annulation si kyste il y a en fin de désensibilisation, mais à un taux de grossesses inchangé par ponction. Reddy et al affirment qu'il dy a d'effet néfaste que si la FSH de base est élevée.


    Les bilans nationaux : FIVNAT, CECOS, GEDO

    A la déception générale, FIVNAT da pas présenté de bilan global de la FIV en Fiance en 1998, les chiffres seront disponibles en septembre. Le traditionnel bilan centre par centre da pas été remis, en raison, a expliqué le Bureau FIVNAT de "raffaire de Sciences et Awnir~ qui avait publié des résultats centre par centre en 1998 sans l'a~rd des centres intéressés. Dommage, nous ne saluons pas cette année combien de FIV et dICSI ont été pratiquées en Fiance. Deux: sujets spécifiques ont été présentés par FIVNAT : les ICSI avec sperme testiculaire et épididymaire, et les grossesses multiples.

    . LICSI avec sperme testiculaire ou épididymaire

    De 1994 à 1997,2388 tentatives ont été réalisées aboutissant à 580 grossesses mais seilles 403 fiches grossesses ont été renvoyées portant sur 422 enfants. Une fiche spécifique permettant une analyse plus détaillée a été envoyée airs centres mais seilles 635 fiches ont été retournées. Deux analyses sont donc présentées, l'une sur les 2388 ICSI de la bue générale FIVNAT, l'autre sur les 635 tentatives ayant fait l'objet d'une fiche spécifique. De l'analyse générale, il ressort que l'on obtient significativement moins d'embryons dans les ICSI avec sperme testiculaire mais le taux de grossesses reste identique qu'il s'agisse de sperme épididymaire frais, congelé ou de sperme testiculaire. Pm contre le taux de FCS est supérieur dans le groupe sperme testiculaire (23 % contre 14 et 15 % en sperme épididymaire frais et congelé). De plus, le taux d'interruption médicale de grossesse est plus élevé dans le groupe sperme tes ticulaire (2,89 %) que dans les groupes sperme épididymaire finis (1,12 %) et congelé (0,83 %). Il n'y a pas de différence dans les taux de prématurité, dans les poids de naissance et dans les mortalités périnatales entre les 3 groupes. Par contre, il y a 7,2 % de malformations et anomalies génêtiques dans le groupe testiculaire contre 5,1 % avec le sperme épididymaire frais et 1,7 as avec le congelé.

    Grâce ans 635 fiches spécifiques renvoyées par les centres, on apprend que le caryotype du père dest fait que dans 80 % des cas et que l'étude du gène CFPR riest faite que dans 55 % des prélèvements épididymaires et 19 % des prélèvements testiculames. On remcuve dans cette seconde analyse, un taux de fécondation inférieur dans le groupe sperme testiculaire et un taux de FCS augmenté pu rapport au groupe sperme épididyrnaire. Ueffectif est trop faible pour savoir si les anomalies sont augmentées dans le groupe testiculaire. Uétude va donc continuer.

    . Second travail présentépar FIWAT: l'analyse de la politique de transfert

    Umalyse a porté seulement sur les fiches des centres qui renvoient 90 % ou plus de lents fiches grossesse soit 10 000 grossesses FIV et 2 000 grossesses ICSI. La régression logistique montré que les facteurs de risque les plus importants de grossesses multiples en FIV sont l'âge de la femme, le transfert à j 2 par rapport au transfert de blastocystes, le nombre d'embryons transférés, le nombre d'embryons surnurnéraires, la PIV avec sperme de donnent et d'indication tubaire ainsi que les protocoles longs. En ICSI, dans l'ordre décroissant, interviennent l'âge de la femme, le nombre d'embryons transférés, le nombre d'embryons surnuméraires et l'usage de protocoles longs. De façon surprenante dans cette analyse le rang de la tentative Wintervient pas mais dans la discussion il a été reproché d'avoir réuni les tentatives de rang 1 à 4. De plus, l'éternel absent de FIVNAT, la qualité embryonnaire fait cruellement défaut dans cette analyse, cm au sein de chaque centre, cette qualité intervient très largement dans le choix du nombre d'embryons à transférer.

    Le bilan du CECOS fait état d'une stabilisation des demandes d'IAD. Les demandes de ler enfant baissent, mais les demandes de 2ème enfant augmentent. Les taux de grossesses 1998 sont de 10,3 % en IAC ; 15,2 % en insémination intrautérine (IIU-D) et 28,6 % en FIV-D. Il faut 14 paillettes pour une grossesse en IAC, contre 10,5 en IIU-D, 7,5 en FIV et 5J en ICSI. La question du recours plus fréquent voire systématique à riesi est donc posée pont économiser le sperme de donneur devenu nue. Envers du décor, le taux de grossesses multiples augmente, il atteint 15 % en IIU-D et 30 % en FIV-D.

    Autre point intéressant du bilan du CECOS, au 31.12.98, 21222 embryons congelés étaient en garde dans les CECOS (NDRL : il faut ajouter tous les embryons congelés conservés dans les centres de FIV qui ne sont pas CECOS). Pour 24 % de ces embryons, il Wy aurait pas d'information am les pmjets du couple et 34 embryons appartiennent à un couple dont l'un des membres est décédé.

    Le 3ème bilan national est le plus nouveau, il s'agit du bilan du Groupe d'Etude du Don d'Ovocyte ou GEDO. En 1998 sur les 21 centres agréés pour le don d'ovocyte, seuls 18 sont en activité. 231 nouveaux couples receveurs se sont inscrits en 1998, la moyenne d'âge est de 33,9 ans et il s'agit essentiellement d'insuffisance ovarienne (67 %) et dans 23 % des cas d'échecs de FIV (cette dernière indication est en augmentation pu rapport am années précédentes). Uâge moyen maximal accepté par la majorité des centres est de 42 ans. Seuls 66 as des couples inscrits ont réussi à motiver une donneuse.

    Les 140 donneuses ponctionnées en 1998, (mais qui se sont inscrites en 1998 ou avant) ont fourni 11,5 ovocytes par ponction et 6,1 embryons.

    Pour les 147 décongélations réalisées en 1998, il y a 27 % de perte embryonnaire à la décongélation mais 1,8 embryons par transfert, le taux moyen de grossesses pu transfert a été, en 1998, de 27 %. (NDLR: attention certains chiffres donnés pendant la présentation du bilan différent de ceux rapportés dans la revue Contraception Fertilité Sexualité, de nouvelles données s'étant ajoutées entre la remise de l'article et le congrès).


    Les enfants de FAMP

    . Le problème des grossesses multiples a été beaucoup évoqué tant au cours de la FFER que de PESHRE

    Le bilan FIVNAT (cf paragraphe 2) a mis en avant le rôle prédominant de l'âge de la femme dans le risque de grossesses multiples. Templeton (Grande Bretagne) en conférence plénière a lui aussi insisté sur les conséquences médicales, sociales et financières de ces grossesses multiples de haut rang (triplés et plus). Il a surtout mis en avant le rôle du nombre d'embryons disponibles plus que du nombre d'embryons transférés dans la survenue de grossesses multiples. Interviennent également dans son analyse : l'âge de la femme, l'infertilité tubaire, le rang de la tentative, la durée d'infertilité et le nombre d'embryons transférés. Dans sa conclusion si on a 4 embryons ou plus disponibles miens vaut den transférer que 2 (NDLR : bizarre, il r~y a pas de conseil si on a 3 embryons disponibles

    . État des enfants ICSI

    Uémde danoise 1994-1995 (Andersen et A., Danemark) sur 2245 enfants AMP comparés à 2245 enfants du groupe contrôle montre un turs de malformations identique (4,6 et 4,8 %). Pont les danois, c'est plus la population qui a recours à PAMP (patientes plus âgées, primipares et grossesses multiples fréquentes) qui détermine les risques foetaux que les techniques dAMP en elles-mêmes. Toutes les études vont dans le même sens (étude anglaise après ICSI présentée pu Sutcliffe, étude suisse présentée par Singh, étude australienne présentée par Lesfie, etc ... ). Si le bilan FIVNAT semble montrer une augmentation d'anomalies après ICSI avec sperme testiculaire, une étude suédoise (Wennerholm) n'observe à Finverse aucune différence entre ICSI avec sperme éjaculé, testiculaire ou épididymaire. Selon la formule corsacrée de plus amples études sont nécessaires pont conclure !


    Prise en charge des couples sérodifférents

    La FFER avait organisé un débat sur ce thème présentant le point du virologue (Mme Rouziaux, Paris), du biologiste (R Jouannet, Paris), du clinicien (0. COU, Barcelone) et du psychiatre (G. Aspe, Tours).

    Mme Rouziom a souligné que s'il cidste dans le sperme des globules blancs dont cettains peuvent être infectés par le VIH, il est désormais admis pu tous que les spermatmoïdes ne sont pas infectés par le VIII mais que des particules virales peuvent adhérer ans spermatozoïdes. Il y a corrélation entre la présence de VIH dans le sperme et dans le sang, et, plus la maladie est avancée plus il y a risque de trouver du virus dans le sperme. Il eyiste cependant un groupe de patients qui ont plus de virus dans le sperme que dans le sang, la sphère génitale masculine pouvant être un site de réplication du virus. La chuge virale du VIH dans le liquide séminal est habituellement corrélée à la charge virale plasmatique. Cette charge virale dans le sperme est influencée par re~àstencc de problèmes infectieux: (urétrite, gonococcie) et le stade de la maladie.

    Le problème de la fertilité se pose désormais parce que les patients vivent avec une maladie chronique et non plus rapidement mortelle. Les patients qui répondent bien au traitement voient diminuer lent taus de virus dans le sang et dans le sperme cependant la réponse sang-sperme est parfois dissociée ce qui justifie la recherche systématique du virus dans le sperme avant son utilisation.

    P Jouannet s'est ensuite exprimé en tant que responsable du CECOS et en tant que biologiste de la FIV. Il a rappelé les problèmes que pose la prise en charge des couples sérodiffêrents : est-il légitime d'aider à procréer des patients menacés d'une mon annoncée plus ou moins rapidement, lAMP réduit-elle le risque de transmissien au partenaire, quen est-il du risque de transmission à l'enfant, aux autres patientes et à l'équipe FIV, enfin quelle est la responsabilité de l'équipe FIV ?

    Il est clair que l'apparition de traitements plus efficaces a modifié les réponses et les attitudes, mais il ne faut pas oublier que pour le moment on ne peut parler que d'allongement de la survie et non de guérison.

    Dans le cas où la femme est séropositive. La solution simple (hypocrite, disent certains) est de proposer l'auto insémination. Il n'y a pas besoin dAMR Le traitement par lAZT et la césarienne réduisent le risque de transmission materno-foetale mais le risque d'effet toxique des thérapies sur l'embryon dest pas totalement résolu. Si la femme séropositive a besoin de FIV, le problème est loin d'être résolu cm si pour rovocyte rien r~cst démontré, pu contre le prélèvement folliculaire peut être sanglant et on risque donc d'irmoduire du sang contammié au laboratoire: dans la hotte, au contact de la loupe, etc ... Il faut donc trouver des procédures et des équipements adaptés.

    En fait le problème le plus fréquent serait celui de l'homme séropositif et de la femme séronégative. P Jouannet a donc rappelé que les seules solutions sures à 100 % sont l'adoption et le recours au sperme de donnent. A la fin de l'année 1998, les CECOS avaient enregistré 258 demandes d'IAD dans ce cm. Ces demandes ont été refusées dans 14 % (état de la maladie trop avancé ou problème de stabilité du Couple), 33 % des couples ont abandonné, 45 % des demandes ont été acceptées et 7 % sont en attente de décision. Sur les 106 couples passés en LAD, 663 IAD ont abouti à 50 naissances et 30 FIV-D à 6 naissances. Aucune séroconversion de la conjointe ou de perdant West rapportée (NDLR : avec cette technique, heureusement!) mais 7 % des pères sont décédés ...

    Si le couple veut absolument utiliser le sperme du conjoint, deux techniques sont possibles, l'insémination intra-utérine (HU) avec préparation adaptée du sperme ou la FIV avec ICSI. LIrU est plus simple, plus économique mais exige un million de spermatozoïdes pour être efficace, PICSI a favantage de ne pas introduire de sperme dans les voies génitales féminines mais présente ont risque potentiel d'infection de l'embryon.

    Un protocole débute entre Cochin et Necker, réservé aux hommes HIV+ qui ne présentent pas de virus dans lent sperme et dont l'état de santé le permet. Une partie de l'éjaculât est étudiée, l'autre congelée en vue d'ICSI ultérieure en l'absence de virus. Le point de me du clinicien a ensuite été exprimé par 0. Coll de Barcelone qui a rapporté que sous la pression des couples qui refilsaient 1TAD en Espagne, un protocole avec IIU, a débuté depuis fin 1993, sur des hommes non sélectionnés (ce qui a surpris l'assistance!). Soixante dix-neuf couples ont bénéficié de 190 cycles d'IIU avec un taux de grossesses de 21,6 % par cycle et 50 % pu couple. Douze couples ont bénéficié de 19 cycles de FIV et 4 grossesses ont été obtenues. Aucune infection de la femme ou de l'enfànt n'a été observée.

    Le psychiatre (Aspe, Tours) a insisté sur le fait qu'avoir un enfant pour un homme ou une femme séropositif c'est repousser l'idée de la mort annoncée. Le désir de grossesse traduirait un mieux être psychologique, l'acceptation de vivre avec le virus.


    Fertilité et cancers

    Meneux (Paris) a plaidé pour la possibilité de stimulation de l'ovulation après rumeur 'borderline» ou cancer de l'ovaire stade I grade 1 après un délai de 18 mois à 2 ans et en ayant mis entre temps les patientes sous contraception orale. D Marmor (Paris) a évoqué la fertilité féminine après cancer et a démonté quelques idées généralement admises. Sous chiminthérapie le fait que les règles s'arrêtent ou non tes aucun valent pronostique pou l'avenir. Pu contre si l'aménorrhée persiste plus de 6 mois après l'arrêt de la chimiothérapie, elle a de grandes chances d'être définitive, cependant des retours de cycle et même des grossesses peuvent survenir à titre exceptionnel. De même, on a longtemps dit que le risque de stérilité avarienne augmente avec l'âge où la femme subit la chimiothérapie. Il est vrai que pratiquement tous les traitements risquent d'induire une ménopause immédiate à partir de 40 ans, mais une étude récente montre quun traitement donné entraîne une avance constante de l'âge de la ménopause quel que soit l'âge de la femme au moment du traitement. Ueffet est donc identique à tout âge mais plus rapidement visible chez les femmes plus âgées. Toutes les femmes traitées par MOPP (polychiomothérapie utilisée dans la maladie de Hodglcm) sont ménopausées avant 40 ans, quel que soit leur âge au moment du traitement. De même on a longtemps cm que l'ovaire de l'enfant était très résistant à la chimiothérapie, or 40 % des femmes qui ont reçu un tel traitement sont ménopausées avant 31 ans.

    Après radiothérapie, le retour des règles et de la fertilité est moins rare qu'après chiminthérapie. Uirmdiation abdominale chez la fillette provoque des lésions irréversibles de l'utérus et de ses vaisseaux. Après radiothérapie pendant l'enfance, on observe, chez les filles restées fertiles, une augmentation des morts in unau, de la mortalité néonatale et des hypotrophies, accidents liés à une fibrose de rutéras.

    Enfin, l'irradiation et la chimiothérapie peuvent avoir un effet mutagène mal connu dans l'espèce humaine. Les mutations dominantes sont sources de FCS ou de malformations congénitales ou de maladies génétiques. Les mutations récessives sont transmises silencieusement, elles damerait de traduction clinique que si elles sont homozygotes (c'est à dire si le gamète de l'autre parent apporte le même gène pathologique). Une revue de la littérature, sur près de 5000 enfants nés après traitement antimitotique de la mère ou du père, ne montre pas d'augmentation du risque de malformation décelable avant l'âge de 1 an. Au contraire, une étude suédoise sur plus de 17 000 femmes traitées pu radiothérapie montre une fertilité réduite et une légère augmentation de la mortalité périnatale et des malformations décelées à la naissance. En pratique, le risque résiduel mutagène à distance d'~ traitement antimitotique ne justifie pas de déconseiller une grossesse. Il faut mettre les patientes sous contraception pendant le mûrement et les mois suivants et conseiller un délai de 6 mois entre la conception et la disparition de l'organisme des produits utilisés (donc ne pas prendre en compte la fin du traitement mais rajouter environ 7 demi-vies des produits utilisés, ce qui permet l'élimination plasmatique à 99 %). Il faut aussi conseiller ans femmes qui veulent un enfant de le faim vite à l'arrêt de ce délai. Lorsque la grossesse est obtenue, une surveillance particulière s'impose s'il y a eu radiothérapie abdominale. Eamniocentèse doit-elle être systématique ? Dans son exposé Mme Marmor da pas été aussi formelle mais dans la discussion qui a suivi, elle ra recommandée!

    Encore noté, côté clinique

    . Endométriose et FIV

    J.L. Pouly (Clermont Femnd) a brillamment démontré que l'endométriose n'a aucun effet sur les résultats de la FIV. Analysant chaque étape : stimulation de l'ovulation, recueil des ovocytes, taux de fécondation, développement embryonnaire et implantation, il a démontré que l'endométriose davait aucun effet néfaste. Aucune étude fiable da démontré la supériorité des protocoles ultra longs. A signaler toutefois, pour lui, une altération du développement embryonnaire qui se traduirait pu une diminution du nombre de blastomères à J3 et de blastocystes à J5 (différence à la limite de la significativité dans l'étude de Clermont Ferrant), 30 % des embryons se bloquant dans le groupe endométriose contre 21 % dans le groupe stérilité tubaite. Pu contre, si des blastocystes sont obtenus, ils évoluent favorablement et l'endométriose da pas d'effet sur l'implantation. Dans la discussion il lui a été demandé s'il ne s'agirait plus d'une moindre résistance à la culture prolongée in vitro qu'à un vrai problème de développement embryonnaire tant les résultats FIV pont endométriose sont bons.

    Au total les seuls problèmes portent sur un plus faible recrutement ovocytaire en cas d'endométriose, mais il ne faut pas opérer à nouveau ces patientes sous peine d'aggraver lent mauvaise réponse.

    . L'ICSI pour les infertilités d'origine tubaire

    Bukulmez (Turquie) et al. ont présente un travail dont beaucoup de cliniciens fimnçais rêvaient: puisque lICSI semble mieux marcher que la FIV pourquoi ne pas faim de IICSI à tous les couples dans un programme dAMP ? Aboulghar et al en 1996 dans une étude publiée dans FertiEty and Sterility avaient déjà montré que l'on dy gagnait rien. Bukulmez et al. ont réalisé une étude prospective randomisée sur 76 patientes présentant une infertilité cabane avec conjoint à sperme normal. Les taux de fécondation (67 et 69 %) de grossesses cliniques pu cycle (21 et 21) et d'implancation (7 et 9 %) sont exactement les mêmes. Il est donc confirmé que ECSI est inutile dans la FIV d'indication tabaire à sperme normal.

    . Hydrosalpinx : "Salpingectorny or not ?"

    Ueffet néfaste de rhydrosalpinx sur la FIV est désormais admis. La méta analyse de Zeyroglu (12 études, 6713 cycles) montre bien qu'en présence d'hydrosalpirra le taux de grossesses est abaissé et le taux de FCS doublé. Le mécanisme exact de cet effet néfaste reste par contre inconnu. Sont évoqués un effet sur la réceptivité utérine (même après don d'ovocyte, les hydrosalpiros ont un effet néfaste) un effet sur les garnètes, sur le transport d'embryon, sur sa croissance et sur l'implantation. Strandell a rapporté les résultats de l'étude prospective multrioentrique scandinave. Cette étude s'est déroulée de 1994 à juin 1998 et a permis d'enrôler plus de 200 patientes. Le taux de grossesses est toujours en faveur de la salpingectomie mais les différences les plus significatives s'observent dans les groupes hydrosalpins bilatéral et hydrosalpinx vu à l'échographie (et encore plus dans le groupe réunissant les 2 items). Leur conclusion est que la salpingectomie est recommandée si rhydrosalpinx: est visible à l'échographie et peut être proposée si l'hydrosalpi~ est bilatéral pour augmenter les taux de grossesses.



... Et du côté biologique

    Le clonage

    Alors qu'à la porte du palais des congrès de Tours des manifestants portaient des pancartes "non à l'expérimentation sur les embryons humains", "non au clonage", J.R Renard a fait un point d'actualité sur ce sujet. Il a rappelé que les clones ne sont pas des copies : les animaux ont les mêmes gênes nucléaires mais pas forcément les mêmes mitochondries. Leur phénotype West donc pas rigoureusement identique. La naissance de jeunes après transfert nucléaire de cellules somatiques foetales ou adultes a été rapportée dans trois espèces : la brebis, la vache et la souris. Uefficacité de cette technique est faible puisque le pourcentage d'embryons obtenus par transfert nucléaire capables de donner des jeunes West que de un à deux pou 100 et dépend de l'origine du noyau donnent.

    Technique
    Blastocystes
    Naissances/receveuses
    Maturation m ma , FTV (témoin)
    40%
    40%
    Clonage embryonnaire (morula)
    40%
    27%
    Clonage ~matique foetal
    9%
    13%

    Uaptimde des embryons à se développer dépend de l'âge de l'animal donneur (2 à 4 semaines est mieux que plus de do~ mois), de l'âge de la culture cellulaire (le septième au dixième passage est mieux que la primoculture). Outre la faible efficacité, un des problèmes majeurs du clonage est le taux élevê d'avortements tardifs et de mortalité post natale. Si l'on pan de 100 femelles gestantes, le tableau suivant donne le nombre de foetus en développement à différents moments de la gestation et de petits vivants à diffécents moments après la naissance :

    Clonage
    Durée de la gestation
    Naissance
    J0
    J21
    J35
    J60
    J90
    J0
    J15
    J60
    avec cellules somatiques
    100
    42
    24
    19
    16
    13
    10
    6
    avec cellules embryonnaires
    100
    64
    49
    44
    33
    28
    22
    22

    Il existe donc dans les 2 cm une chute précoce de la viabilité foetale avant j 21 et en cas de clonage à partir de cellules somatiques une chute tardive, après la naissance. Les nouvearrx-nés sont normaux. La mortalité est due à des anomalies placentaires, cardiaques et circulatoires ainsi qu'à des dysfonctionnements du système immunimim. Gageons que ces anomalies seront un frein au clonage reproductif chez l'homme et rassureront les manifestants du palais des congrès, que l'on da d'ailleurs plus revus après cela...


    La maturation ovocytaire

    Le point sur la maturation mocytaire in vitro (MIV) chez l'animal a été fait par Mernaillod (France). U efficacité de cette technique est limitée puisque si l'on part de 100 ovocytes immatures, 90 arrivent au stade de métaphase IL 70 sont fécondés et se clivent, 40 parviennent au stade de blastocyste et seules 10 naissances sont obtenues. On observe donc 2 chutes brutales : au moment de l'activation du génome embryonnaire et au moment de l'implantation.
    Plusieurs facteurs modulent la maturation in vitro :
    · FSH et LH : ont un effet variable selon les espèces. Elles agiraient sur la maruration cytoplasmique et potentialiseraient les effets d'autres facteurs.
    · GH : efficace chez les bovins, l'addition de GH in vitro augmente le taux de maturation, de fécondation et le mm de blastocystes. Elle faciliterait la migration des cellules somatiques granules corticawc.
    · EGF: augmente le tam de maturation des ovocytes, soit nus, soit entourés des cetlules du corrodas. Selon les espèces, il augmente le taux de clivage et le taus: de blastocystes.
    · Activine-inhibine : a une action sur la maturation cytoplasmique, même sur les ovocytes nus.

    Pour conclure, les besoins des ovocytes Ion de la maturation in vitro dépendent des
    espèces et sont encore mal connus. Cela explique la faible efficacité de cette technique en termes de naissances.

    Une revue bibliographique sur les quelques naissances obtenues après MIV chez l'homme a été faite par M. Plachot (France).
    Ainsi, la MIV a été réalisée dans cinq cas :
    · chez les patientes atteintes d'un syndrome des ovaires polyky~tiques. Ces patientes sont à risque d'hyperstimulation après induction de rovulation ; les ovocytes sont donc recueilfis au cours d'un cycle naturel.
    · chez les patientes normo-ovulantes devant avoir une FIV. Cela évite le coût financier et les effets secondaires de la stimulation de l'ovulation.
    · chez les patientes dayant pas reçu d'hCG, volontairement (pour éviter le syndrome d'hyperatimulation chez une patiente ayant 40 folficules et 14 000 pmol d'E2/1), ou accidentellement si la patiente n'a pas fait son injection.
    · pour les ovocytes immatures recueillis au cours d'un protocole d'ICSI ; 22 000 ovocytes immatures ont été recueillis en 1998 en France et la quasi totalité d'entre eux a été éliminée.
    · pour les ovocytes congelés-décongelés au stade de prophase.

    Au total, moins de 50 grossesses ont été obtenues dans le monde, ce qui indique que la viabilité embryonnaire est compromise après FIV. Si les anomalies chromosomiques ovocytaires ne semblent pas être la cause de ces échecs du développement, des anomalies protéiques et un développement anormal des signamc calciques pourraient en rendre compte. La plupart des embryons arrêtent de se diviser avant le stade blastocyste in vitro. Le facteur clé est donc la maturation cytoplasmique, mal en termes de naissances maîtrisée dans l'espèce humaine.

    Deux groupes ont étudié la possibilité de microinjecter des ovocytes immatures dans le cadre de l'ICSI. Rybouchlzin (Belgique) a rincroinjecté 50 ovocytes au stade de métaphase 1 (MI). Le lendemain, 79 pour 100 étaient fécondés (2 pronuclei), ce qui est un taux identique à celui obtenu avec les ovocytes mûrs. Cependant, après suslyse cytogénétique, seuls cinq ovocytes fécondés sur 24 présentaient une formule chromosomique normale (23 chromosomes dans chaque pronucleus). La grande majorité était triploide avec un pronucleus femelle contenant 46 chromosomes et un pronucleus mâle à 23 chromosomes.

    Sumsburger (Israel) a réalisé la même étude et a comparé le devenir des ovocytes immatures microinjectés au recueil à celui des ovocytes immatures microinjectés après maturation in vitro, et à celui des ovocytes mûrs microinjectés au recueil. Le taux de fécondation était de 27 pour 100, 40 pour 100 et 70 pour 100, et le nombre moyen de cellules à J 2 était de 2.6, 3.2 et 3.7, respectivement. La morphologie embryonnaire exprimée de 1 à 4 (1 la meilleure et 4 la moins bonne) était de 2.4,1.5 et 1.8 dans les trois groupes.

    Les résultats de ces 2 études montrent que la microinjection des ovocytes immatures Ion du recueil conduit à un ralentissement du développement embryonnaire, avec des embryons présentant des anomalies chromosomiques et morphologiques. La maturntion in vitro avant microinjection permet d'obtenir des paramètres biologiques proches de ceux obtenus avec des ovocytes mûrs. Cependant, le développe ment ultérieur de ces embryons, qui dest pas étudié ici, reste problématique.


    Une nouvelle source d'ovocytes humains les cellules somatiques.

    Takeuchi (USA) a rapporté une expérience étonnante dans laquelle des ovocytes sont produits à partir de cellules somatiques.,8ünsi, des ovocytes de souris immatures au stade de vésicule germinative sont énuclées. Des noyaux de cellules somatiques (cellules endonnétriales humaines ou cellules du cumulus de souris) sont alors transplantes dans l'espace périvitellin des ovocytes énuclées, placés entre deux électrodes, soumis à une électrofusion et cultivés jusqu~à l'émission du "premier globule polaire". Ainsi, 75 % des ovocytes ayant re~u un noyau de cellule endométriale humaine et 58 % de ceux ayant reçu un noyau de cellule du cumulus sont devenus haploides. Une question a été posée à Fameux : avez-vous essayé de féconder ces ovocytes ? La réponse: pas encore. Affaire à suivre très attentivement.


    L
    e blastocyste

    Le blastocyste était encore à Phonneur au cours de cette réunion. Les milicus: séquentiels (plusieurs sont actuellement commercialisés) donnent un taux de blastocystes et un taux de grossesses supérieurs à ceus obtenus en coculture avec les cellules Véro. Cependant le taux: de grossesses après décongélation de blastocystes obtenus avec les milieux séquentiels est moins bon que celui obtenu avec les cellules Veto (Giscard d'Estaing, France).

    Un mm de grossesses de 46.6% est obtenu après transfert de 3.2 blastocystes en moyenne, vs 25.2 % après transfert de 3.9 embryons à j 2 (Karageorgos, Grèce). Aucune information riest fournie sur le taux de grossesses multiples !

    Nous avons également comparé dans une étude randomisée l'issue des transferts à 12 ou j 5 chez des patientes ayant des embryons en excès et pont lesquelles une sélection était nécessaire. Les taux de grossesses cliniques étaient identiques dans les 2 groupes (42 % / transfert) mais les taux: d'implantation étaient supérieurs pour les blut"~s (24 %) que pont les embryons de j 2 (19 %). Le transfert au stade de blastacyste riaugmente donc pas le taux de grossesses, mais diminue le taux de grossesses multiples si, au mayannum, 2 blastocystes sont transférés (Plachot, France).

    Un taux significativement diminué de blastocyste en ICSI vs FIV a été rapporté pu plusieurs équipes. De la même manière, la congélabilité des blastocystes obtenus après ICSI semble dirmuée comparée à celle des embryons obtenus après PIV (5 % vs 29 %). Une stratégie particulière doit donc être développée pont ces embryons provenant d'ICSI (Guerif, France). Deux présentations ont montré que le taux de jumeaux monozygotes étaient augmenté après AMP et cela quelle que soit la technique utilisée : 0,95 % vs 0.,4 % habituellement rapporté dans la littérature (Schachter, Israël). Uaugmentation majeure surviendrait après transfert de blastocystes, 5 % sur 199 transferts (Behr, USA). Le fureur causal est encore inconnu . C'est la raison pont laquelle Jamsen (USA) a créé un registre de grossesses après mansfert de blastocystes avec lent devenir sur le site ESHRE. Il est accessible par : www.eshre.com. Actuellement 2000 grossesses sont répertoriées sur le web et vont être analysées.


    La spermatogénèse in vitro

    La spermatogénèse est un mécanisme complexe de multiplication cellulaire et de différentiation encore mal connu. Il peut être divisé en 3 phases : la phase proliférative au cocus de laquelle des spermatogonies diploïdes se divisent activement, la phase méiotique conduisant à la formation de spermatides haploïdes et la spermiogênése au cours de laquelle les spermatides se différencient en spermatozoïdes. La phase méiotique, qui est une phase critique, a été étudiée in vitro chez le rat, et des cellules haploïdes ont ainsi pu être obtenues en culture. La dorée du processus méiotique était identique in vivo et in vitro (Durand, France).

    Il est clair que la maturation in vitro de cellules germinales humaines pouffait permettre de résoudre les problèmes de stérilité des hommes ayant un blocage de la spermatogenèse avant le stade méiotique. Sofilsitis (japon) a étudie in vitro l'effet des facteurs qui régulent la méiose féminine, tout particulièrement le MPF (M Phase Promoting Factor), sur la méiose chez rhomme. Ainsi, 56 spermatocytes 1 ont été cultivés en présence de MPF: 16 spermatocytes 1I et 12 spermatides ont été identifiés et lem contenu génétique confirmé pu FISH. Il est donc possible de réaliser la méiose mâle in vitro, et d'obtenir des cellules haploïdes pouvant être microinjectées.

    La salle était comble et beaucoup étaient debout lorsque Tesarik (France) a présente les résultats d'une émde clinique, réalisée en Turquie, sur la maturation in vimi de cellules germinales chez 5 patients ayant un arrêt de la maturation au stade de spermatocyte 1. Chez 2 de ces patients, des cellules haphifiles sont apparues en culture en présence de FSH et de testostérone, et des spermatides à différents stades de maturation ont été observées. Ces spermatides ont été rilicroinjectées et ont conduit à une grossesse gémellaire et à la naissance de 2 fillettes bien portantes. De nombreuses questions ont suivi cette présentation: un comité d'éthique a-t-il été saisi ? Comment peut-on, en 2 jours, réaliser in vitro une étape qui se déroule en 28 jours in vivo ? Le fait que quelques spennatides pouvaient évenmeUement être présentes chez ce patient et donc ne pas dériver de la maturation in vitro a longuement été évoqué lors de la discussion. Finalement, cette présentation a été très controversée. Le débat reste ouvert.


    LICSI

    Une corrélation entre la morphologie du spermatozoïde microinjectê et la survenue d'une fécondation a été recherchée pu 3 auteurs. Globalement, les résultats sont identiques : le taux de fécondation est diminué pour les spermatozoïdes ayant des anomalies de la tête ou de l'acrosome, alors qu'il est peu modifié pour les autres types d'anomalies (pièce intermédiaire, flagelle). Le développement embryonnaire est ralenti (Zaninovic, USA) ou normal (Abduffiadi, Jordanie ; De Vos, Belgique). Le mm de grossesses est diminué si l'on compare à PICSI avec spermatozoides morphologiquement normaux. Il est donc conseillé de sélectionner les spermatozoïdes omnium pour PICSI, ce que nous faisions intuitivement, et qui est confirmé par ces 3 études.


    Les anomalies génétiques

    Les patients stériles ayant des anomalies du caryotype présentent également des anomalies chromosomiques dans leurs spermatozoïdes.

    Ainsi, les hommes ayant un, caryotype 47,= (homogène ou en mosaïque) produisent au moins 10 fois plus de spermatozoïdes génétiquement: anormaus (24,XX ; 24,XY ; 24,YY) que les témoins à caryotype normal. Ceci montre que les cellules anormales peuvent entrer en méiose et conduisent à la formation de spermatozoïdes génétiquement anormaux (Hennebicq, France ; Motel, Frarice). Pont les patients 47,=, le taux d'anomalies chromosomiques dans les spermatozoïdes est également augmenté par rapport au témoin mais d'une manière plus modeste (x2) (Martin, Canada). En cm d'ohgo-asthéno-tératospemie sans anomalie chromosounique somatique, le taux de spermatozoïdes génétiquement anormaux était selon Bemardini (Italie) 8,3 as vs 1,9 % chez les témoins. Des analyses de biologie moléculaire ont montré qu'en moyenne 7 à 10 % des hommes présentant une azoospermie ou une ofigospermie sévère ont une microdélérion de 1Y Celle-ci pose le problème de la transmission de la microdélétion et de la stérilité sors enfants mâles. Vau, Golde (Pays-Bas) a rapporté la décision des couples apprenant, Ion du conseil génétique, que le conjoint avait me microdélétion : 79% sont entrés quand même dans un protocole dICSI, 7 % ont choisi un tic" donneur, et 14% ont décidé d'abandonner tout traitement.

    Silber (USA) a suivi l'issue de 6 grossesses (8 enfants) chez des couples dont le conjoint présentait une microdélétion de IY Quatre filles sont nées, toutes normales. Quatre garçons sont nés, ayant «actement la même micmdélêtmn que lent père. Trois de ces enfants étaient bien portants et un est décédé au cours de la première semaine d'une détresse respiratoire sévère.


    Le diagnostic génétique préimplantatoire (DPQ)

    Alors que les autorisations pour pratiquer de DPI viennent d'être délivrées en France, le screening des trisomies chez les femmes âgées reest toujours pas autorisé. En effet, la loi de Biochhique de Juillet 1994 implique que seules seront recherchées les anomalies génétiques présentes chez l'un des dew: parents. Ferraretti (Italie) a comparé l'issue des cycles de FIV avec ou sans DPI chez des femmes de 38 à 43 ans.



        Av,, DPI San, DPI

        Nombre de cycles 76 133

        Nombre de m«sf~ 56 133

        Nombre de grossesses 23 36

        * % / cycle 30,3% 27,1%

        * % / tra,sfert 41,1% 27,1%

        Taux d'implantation 26,6% 15,6%

        Nombre de FCS 1(4,3%) 5(14%)


    Ces résultats montrent que le DPI augmente le taux: d'implantation des embryons transférés et diminue le taux de FCS.

     

Pochain rendez-vous

- pour la FFER à Paris les 20,21 et 22 septembre 2000
- pour l'ESHRE à Boulogne du 25 au 28 juin 2000













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