INSEMINATION








Sommaire


Les Inséminations Intra Utérines
Pas vraiment contre mais….

André BENBASSA
 Centre AMP Belledonne – 23 Bd Maréchal Leclerc – Grenoble 38000
Tél. 04 76 54 70 05 – Fax 04 76 01 93 22

La première insémination fut publiée en 1790 et la première grossesse en 1867 (20). Le développement clinique des inséminations débute réellement dans les années 60. Le sperme est déposé dans le vagin ou sur le col pour traiter quelques dysfonctionnements physiologiques ou psychologiques tel que l’hypospade, le vaginisme, l’éjaculation rétrograde ou l’impuissance. Plus tard, les inséminations se font en intra-utérin pour traiter des stérilités par glaire hostile ou liées à des pathologies du col avec quelques résultats, mais au risque de créer des problèmes infectieux ou des réactions immunitaires. En réalité, c’est le développement de la FIV, dans les années 80, avec la mise au point des techniques de préparation du sperme qui donne un véritable essor aux inséminations, avec des succès variables mais significatifs dans certaines indications, notamment les glaires cervicales absentes ou hostiles. .D’indications limitées à leur début, les inséminations, désormais intra-utérines, ont envahi le vaste domaine des troubles de la fertilité à tel point qu’aucune indication n’y échappe (Tableau I ), à l’exception de celles qui relèvent de la fécondation in vitro : trompes obstruées ou absentes. Azoospermie ou Oligo-asthénospermie extrêmes c’est à dire en fait des facteurs de stérilité définitive.

Aujourd’hui les inséminations intra utérines (IIU) sont presque constamment associées à des hyperstimulations ovariennes ou superovulations (SO) pour en augmenter théoriquement l’efficacité.

Dès lors, plusieurs questions se posent auxquelles il est possible de répondre à travers une analyse de la littérature et en particulier sur des articles ou revues s’appuyant sur ce que l’on appelle aujourd’hui la Médecine Scientifique (Niveau de preuve NP) ainsi que sur des enquêtes nationales ou ponctuelles.

  • Quelle est l’efficacité réelle des IIU, en général, et en particulier dans les indications où elles sont le plus couramment proposées, c’est à dire les problèmes de glaire, les infertilités masculines et les infertilités inexpliquées ?
  • Si efficacité il y a, quels en sont les risques et notamment avec quelle fréquence observe-t-on des grossesses multiples et quelles en sont les autres conséquences ?
  • Enfin, dès lors qu’il ne s’agit pas de stérilité mais d’hypofertilité, quelles sont les performances de l’IIU comparées aux autres procédés pour obtenir un enfant : l’un ancestral et naturel, le rapport sexuel ; l’autre contemporain et sophistiqué, la fécondation in vitro.

QUELLES INDICATIONS ET QUELLE EFFICACITE ?

Infertilité d’origine cervicale.

Cette indication est historiquement une des premières indications de l’IIU et probablement une des meilleures mais sa définition reste controversée : qu’est-ce qu’une glaire hostile ? qu’est-ce qu’un TPC négatif et combien faut-il en réaliser pour l’affirmer ? Pour certains le TPC n’a de valeur, ni diagnostic, ni pronostic. Pour d’autres, un TPC est négatif lorsqu’il n’y a aucun spermatozoïde mobile, il est positif lorsqu’il y a au moins un spermatozoïde mobile. Pour d’autres, il en faut au moins cinq, etc…
En revanche, les glaires absentes ne soulèvent pas de débat contrairement aux modalités des conisations qui en sont le plus souvent responsables.
Ces réserves exprimées, cinq essais randomisés réunis par Cohlen (4) comparant IIU et rapports sexuels programmés en cycle naturel, confirment l’efficacité de l’insémination avec un OR de 3.6 et un intervalle de confiance à 95 % : 2.0 – 6.5 ce qui est hautement significatif, et cela en l’absence de superovulation ce qui démontre à l’évidence la responsabilité de la glaire et uniquement de la glaire dans l’infertilité (Tableau II).

Au total, l'IIU est très efficace dans ce qui est historiquement sa première indication, les infertilités d'origine cervicale (22).

L’infertilité masculine.

L’insémination intra-utérine a pour but de faciliter au mieux la rencontre des gamètes :

au mieux dans l’espace - intra-utérin à proximité des ovaires,
au mieux dans le temps - ovulation programmée,
au mieux de leur " forme " et de leur nombre - sperme capacité et superovulation 

selon des protocoles d’une très grande variabilité d’où les difficultés que l’on rencontre lorsque l’on recherche l’efficacité de tel ou tel protocole. Néanmoins, selon Cohlen (4) (Tableau III) :

  • L’insémination est plus efficace que les rapports sexuels programmés (RSP) selon 6 essais :
    OR = 2.5 . IC 95 % : 1.6 – 39
  • L’insémination avec superovulation (SO) est plus efficace que les rapports sexuels programmés (RSP) avec superovulation (SO) à la suite de 7 essais : OR = 2.2 . IC 95 % : 1.4 - 36, sauf si cette superovulation utilise du Clomifène seul ou en association ou non avec des Gonadotrophines.
  • L’insémination avec superovulation est très nettement plus efficace que les rapports sexuels programmés :
     OR = 6 . IC 95 % : 2.3 – 15

    Cette efficacité s’observe non seulement en terme de grossesse mais également en terme de grossesse évolutive avec un OR = 5.4 . IC 95 % : 1.8 – 16.
  • Récemment, Guzick (16) estime que l’IIU, associée à la superovulation, multiplie par deux les chances de concevoir par rapport à l’IIU simple. Ces chances sont multipliées par trois par rapport à l'insémination intra-cervical.
  • Par contre, Cohlen (4) compare le taux de grossesse en insémination simple (8.4 %) avec le taux de grossesse en insémination associée à une superovulation (13.7 %) et montre en réalité que la superovulation n’apporte pas de bénéfice véritablement significatif :
    OR = 1.8 . IC 95 % : 0.98 – 3.3 (Tableau IV).
  • Le nombre de spermatozoïdes mobiles influence considérablement les résultats (2, 11, 31) qui sont d’autant meilleurs que le nombre de spermatozoïdes est supérieur à 5 millions/ml et surtout à 10 millions/ml.

Toutefois, Cohlen (5) démontre que l’IIU simple est efficace lorsque le nombre de spermatozoïdes est inférieur à 10 x 106. Par contre, pour un nombre de spermatozoïdes supérieur ou égal à 10 x 106, de petites doses de Gonadotrophine améliorent l’efficacité. Il est probable que l’on a affaire dans ces cas là non pas à une hypofertilité masculine pure mais plutôt à une infertilité inexpliquée ou mixte avec un facteur féminin associé, que corrige la stimulation.
Enfin, il convient de souligner qu’à la suite de la méta-analyse de Hugues EG (18) regroupant 22 essais de IIU avec ou sans superovulation dans toutes les causes d’infertilité, il apparaît que la présence d’un facteur masculin réduit de moitié l’efficacité de la procédure. Même constatation pour Collins (6) qui rapporte un taux de grossesse de l’ordre de 4 à 6 % par cycle.

L’infertilité inexpliquée.

Le diagnostic d’infertilité inexpliquée ou idiopathique est un diagnostic d’exclusion. Il repose sur la négativité des examens complémentaires utilisés dans le cadre d’un bilan d’infertilité. Ce bilan doit comporter une endoscopie complète de l’appareil de reproduction féminin, faute de quoi on risque de considérer comme inexpliquée ce qui est en réalité une infertilité par endométriose.

Il n’est donc pas étonnant de constater que la fréquence de ce diagnostic varie considérablement selon des études cliniques de 6 à 58 % (4) !

Dans cette indication, la méta-analyse de Hugues EG (18) portant sur 22 essais (Tableau V) et celle de Guzyck (17) portant sur 45 essais (Tableau VI) confirme l’intérêt de l’IIU associé à une superovulation surtout si celle-ci utilise des Gonadotrophines – taux de grossesse respectivement de 15 % et de 17.1 % selon ces deux auteurs - avec un OR = 2.37. IC = 95 % : 1.43 – 3.90 (18).

Ces publications sont probablement à l’origine de l’association quasi systématique depuis 1998 d’une superovulation à une insémination intra-utérine (2, 15, 16, 19, 23, 33). L’enquête de la SMR (2000), non publiée, confirme cette tendance ; en effet, sur 700 cycles étudiés dans 13 centres d’AMP différents, l’insémination intra-utérine était associée à une superovulation dans plus de 98 % des cas. Et en effet, Cohlen (4) confirme, à partir de 18 essais, l’efficacité de la superovulation associée à l’insémination intra-utérine. On multiplie par 5 la probabilité d’obtenir une grossesse par rapport à une insémination en cycle naturel. : OR = 2.4 . IC 95 % ; 1.9 – 10.

Au contraire, toujours selon cette même méta-analyse, Cohlen démontre que dans cette indication particulière d’infécondité inexpliquée, l’IIU simple n’est pas efficace par rapport à un rapport sexuel programmé. OR = 2.1 . IC 95 % : 0.37 – 4.6

 

Au total, dans les stérilités inexpliquées, l’association d’une superovulation à une insémination est très efficace : NP1 (21).

Cet optimisme doit être néanmoins modéré par quelques réserves, en particulier :

  • L’association d’un facteur masculin ou d’une endométriose diminue l’efficacité du traitement de l’IIU associé à une superovulation par deux (21, 23).
  • L’âge de la femme, la durée de l’infécondité et le fait qu’il s’agit d’une infertilité primaire ou secondaire, sont des facteurs d’une grande importance.
  • L’âge de la femme est certainement le facteur le plus important (3, 7, 14, 15, 23, 29, 30). La courbe de la fécondabilité en fonction de l’âge est assez éloquente (figure 1) (3) avec une cassure à partir de 35 ans.
  • La durée de l’infertilité est également un facteur important comme nous l’avions montré précédemment (3) (Tableau VII). Un an d’infertilité diminue de 11 % les chances de concevoir. Après trois ans d’infertilité, les chances de grossesse chutent fortement, de 1 à 2 % chaque mois. C’est ainsi que le taux cumulatif de grossesse à 2 ans est de 46 %, s’il s’agit d’une infertilité de moins de 3 ans. Il est de 27 % à 2 ans en cas d’infertilité de plus de 3 ans (33).
  • Une infertilité secondaire est par contre de meilleur pronostic augmentant les chances de concevoir de 75 %. Aussi est-il légitime de traiter activement au-delà de 35 ans et de trois ans d’infécondité (21). Le choix sera alors difficile entre l’IIU et la FIV. L’association d’autres petits facteurs à l’infertilité inexpliquée feront souvent pencher la balance vers la FIV plutôt que l’IIU.

Pour conclure à propos de l’efficacité respective de l’association IIU et de la superovulation dans ces deux grandes indications que sont l’infertilité masculine et l’infertilité inexpliquée, deux notions sont à retenir (4) :

  • L’insémination bénéficie plutôt aux infécondités masculines.
  • La superovulation bénéficie plutôt aux infertilités idiopathiques ou inexpliquées ce qui ne saurait étonner : plus on produit d’ovocytes, plus on augmente la probabilité de grossesse. Si on veut gagner à la loterie, il vaut mieux acheter 3 à 4 billets plutôt qu’un !

 

QUELLE EFFICACITE EN FRANCE ?

Bien conduite dans des indications bien choisies, c’est à dire dans des structures bien organisées pour prendre en charge les couples infertiles ou stériles, l’IIU associée à une superovulation est incontestablement efficace. (1, 2, 13). Belaisch-Allart J. rapporte, toutes indications confondues, un taux de grossesses évolutives de 13.1 %, pourcentage fort peu éloigné de ceux rapportés dans les méta-analyses de Hugues EG (15 %) ou de Guzyck DS (17.1 %) ayant trait, il est vrai, à des indications bien précises, l’infertilité inexpliquée et de surcroît rapportant un taux de grossesses cliniques mais non de grossesses évolutives. On retrouve là toute la difficulté des méta-analyses où il n’est pas toujours précisé s’il s’agit de grossesses cliniques, de grossesses évolutives ou de naissances.

L’enquête de la SMR 2000 (non publiée) portant sur 700 cycles à partir de 13 centres d’AMP rapporte des résultats plus modestes : 10 % de grossesses cliniques c’est à dire vraisemblablement 8.5 % de grossesses évolutives, soit moins 5 % par rapport au pourcentage publié par le centre AMP de Sèvres (2).

L’enquête menée par la direction des hôpitaux en 1997, à partir des statistiques fournies par les biologistes ayant l’agrément pour traiter le sperme est encore moins favorable. Elle rend compte néanmoins de ce qu’est réellement la pratique de l’IIU sur le " terrain " (Tableau VIII). A partir de 42 843 cycles commencés, 4 378 grossesses cliniques ont été rapportées, soit 10 % de grossesses par cycle commencé et seulement 6.4 % de naissances, soit presque moitié moins de naissances constatées d’après le centre AMP Sèvres. On remarquera que ce pourcentage de naissances par cycle d’IIU n’est pas très éloigné du pourcentage observé à partir de la population générale ou la fécondabilité, c’est à dire la probabilité de concevoir au cours d’un cycle menstruel, est de 4.5 % au-delà de la trentaine (Figure 1) (3).

Il est vrai que d’autres statistiques, à partir d’études épidémiologiques, menées dans des essais totalement différents, situent cette fécondabilité naturelle pour certains à 2 % par cycle, pour d’autres à 9.1 % au-delà de 30 ans et à 6.5 % dans la tranche 36-40 ans (30). En fait, et il faut bien le reconnaître, on connaît très mal la fécondabilité naturelle des couples.

 

QUELS RISQUES ?

Il apparaît clairement que les inséminations sont d’autant plus efficaces, en terme de grossesse obtenue, qu’elles s’associent à une hyperstimulation. C’est la pratique aujourd’hui en France où plus de 85 % des cycles d’IIU sont hyperstimulés ou pour le moins induit par Clomifène 16.6 %, selon l’enquête SMR

Cette pratique a néanmoins un corollaire. Plus on stimule, plus on obtient de grossesses (10, 12, 19, 28, 31) mais plus on augmente le risque de grossesses multiples et notamment gémellaires avec comme autres conséquences, les risques d’hyperstimulation et les risques liés aux réductions embryonnaires, en cas de grossesses multiples supérieures ou égales à 3. Le taux de grossesses multiples varie selon les statistiques mais il est vraisemblablement compris entre 15 et 30 % (1, 2, 15, 24).

Les 10 % de grossesses multiples rapportées par l’enquête nationale 1997 sont probablement inexacts. En effet, il est difficile d’imaginer que les résultats recueillis à partir des pratiques de terrain en France, soient meilleures que celles rapportées par des centres ayant la pratique de l’AMP.

Toutes les publications le confirment, le risque de grossesses multiples est parfaitement corrélé au nombre de follicules recrutés, c’est à dire à l’agressivité du protocole utilisé. Belaisch-Allart (2) rapporte un taux de grossesses gémellaires de 19 % lorsque 3 à 4 follicules supérieurs à 15 mm sont recrutés alors que ce taux n’est que de 5.7 % lorsque le nombre de follicules recrutés est inférieur ou égal à 2.

Même constatation pour Stone (31) lorsque le nombre de follicules recrutés est de 3 avec un taux de grossesses multiples de 17 %.

La compilation des 17 études rapportées par Cohlen (4) est éloquente à cet égard. Plus le protocole est agressif, plus il y a augmentation du taux de grossesses mais plus il y a de grossesses multiples. C’est ainsi qu’une stimulation par un protocole associant Agoniste et HMG multiplie par 6 le taux de grossesses multiples, par rapport à celui observé avec un protocole Clomifène ou HMG (Figure 2) (4).

Ainsi, plus on recherche un taux élevé de grossesse (la performance…), plus on risque de le payer (la patiente…) par un taux élevé de grossesse multiple. Ceci est parfois regrettable en cas de gémellité mais souvent catastrophique en cas de grossesses triples ou plus.

La prématurité est en effet la conséquence quasi obligatoire. Parfois légère à 37 semaines pour environ

40 % des grossesses gémellaires, parfois sévères au-dessus de 33 semaines pour 10 % de celles–ci (FIVNAT). Plus dramatique est le prématurissime né à 27 semaines d’aménorrhée ou en dessous. Ce groupe, selon les données de l’Institut de Puériculture de Paris (9) comporte 22 % de grossesses multiples si on comptabilise les années 89 à 99 et de 44 % pour les années 90 et 99. Or, l’on sait que l’AMP est responsable des 2/3 des grossesses multiples observées en France. Il n’est donc pas exagéré d’estimer à partir des différentes enquêtes (FIVNAT) ou publications (1, 24) que l’IIU est vraisemblablement à l’origine de plus de 20 % des grossesses multiples observées en France.

Ceci n’est guère anodin lorsque l’on estime que plus de la moitié des prématurissimes de moins de 27 semaines vont effectivement survivre grâce à la qualité des soins néonataux mais avec des risques de handicaps probablement élevés de l’ordre de 20 à 30 %, et même plus si l’on considère le groupe 25-26 (Tableau IX).

Le tableau des grossesses multiples est encore assombri par les réductions embryonnaires.

Il est en effet plutôt conseillé de réduire le nombre d’embryons lorsque il dépasse ou atteint 3. C’est ainsi que 7.6 % des grossesses obtenues en IIU, selon Enquête Nationale 1997, ont été réduites vraisemblablement de 3 ou de 4 à 2, mais presque jamais à 1. Ceci n’est ni aisé, ni dénué de risques obstétricaux, ni dépourvus de conséquences psychologiques. On peut donc considérer que toute grossesse au-delà de 3 est un échec médical. Ce fut le cas pour au moins 350 grossesses en 1997. Ce n’est pas rien… D’ailleurs les publications sont plutôt avares d’information sur les conséquences périnatales des IIU, et notamment sur la question des réductions embryonnaires. Ce ne sont probablement pas les mêmes structures qui gèrent les deux problèmes…

Enfin, le syndrome d’hyperstimulation ovarienne (HSO) s’ajoute aux risques précédents. La fréquence des formes sévères, nécessitant une hospitalisation, est difficile à estimer dans le cadre des IIU, probablement trois fois supérieure à ce que l’on observe en FIV où l’on cite un chiffre voisin de 3 % (1). Les facteurs de risque restent imprécis avec une sensibilité individuelle marquée. Le taux d’annulation est également mal connu. Ce syndrome accompagne volontiers des grossesses évolutives et souvent multiples, ce qui en aggrave le tableau et le traitement.

 

QUEL CHOIX ?

La FIV a apporté incontestablement des espoirs et des résultats aux couples souffrant de stérilité liée à une pathologie tubaire sévère ou à une insuffisance de sperme marquée. L’âge constitue le facteur essentiel de succès que ce soit en fécondité naturelle ou en fécondité assistée.

Ultérieurement, les IIU ont été proposées pour traiter les troubles de la fertilité liées à des insuffisances de sperme modérées ou à des stérilités inexpliquées ; les autres indications étant beaucoup moins fréquentes. A propos de ces deux grandes indications, deux faits sont à prendre en considération :

La notion d’infertilité est très étroitement liée à l’idée que s’en fait la femme qui en souffre. Cette idée étant elle-même liée à son âge : " le temps qui passe et que l’on n’a pas vu passer " (4). Les femmes de plus de 35 ans représentent la moitié des consultations pour infertilité aux Etats-Unis (3).

La qualité du sperme décroît régulièrement dans notre société depuis quelques décennies pour atteindre aujourd’hui la moitié de ce que l’on observait il y a trente ans (3). La proportion d’hommes infertiles ou subfertiles a donc logiquement tendance à croître. C’est ainsi que ces différents éléments, notion d’infertilité, âge et subfertilité masculine, s’associent et contribuent à une demande accrue d’aide médicale à ces troubles supposés ou réels de la fertilité.

 

QUELLES PROPOSITIONS ?

Depuis une dizaine d’années, de nombreuses publications (15, 18, 22, 25, 26, 27) se sont intéressées à l’efficacité et aux rapports coût-bénéfice des différentes méthodes visant à accroître la fertilité, en comparant l’IIU avec ou sans superovulation aux " techniques naturelles " telles que les " rapports sexuels programmés ", ainsi qu’à la FIV ou dérivés GIFT/ZIFT, et ceci en fonction des indications essentielles subfertilité masculine et infertilité inexpliquée.

Il semble logique de constater que toutes les procédures d’assistance médicale à la procréation sont plus efficaces que les rapports sexuels programmés : plus il y a de follicules stimulés et d’ovocytes obtenus fécondés in vitro ou pas, plus il y a des chances de grossesse mais plus il y a le risque de grossesses multiples. O. Donovan (25), à la suite d’une méta-analyse confirme la supériorité de l’IIU par rapport aux rapports sexuels ou l’insémination intracervicale dans les infertilités masculines (8). Peterson (26) estime que deux cycles d’IIU associés à une superovulation vaut, en terme de grossesses obtenues, une FIV ou une ZIFT. Par contre, trois cycles d’IIU donnent de meilleurs résultats qu’une FIV. Cette opinion est partagée par Philips (27) pour les stérilités inexpliquées et les subfertilités masculines.

Deux essais multicentriques, coordonnés par L’ESHRE (8), ne concluent pas à la supériorité de l’une ou l’autre des techniques d’AMP.

Goverde (15), dans une perspective de recherche coût-efficacité, et à la suite d’une étude randomisée comparant l’IIU en cycle simple, l’IIU en superovulation et la FIV conclue de façon nuancée :

  • Le taux d’enfant né vivant est supérieur en FIV bien que le taux de grossesses cumulatif enlève de la significativité en raison d’un taux d’abandon plus élevé en FIV.
  • L’IIU, en cycle stimulé, offre les mêmes chances de succès que la FIV avec un coût moindre. Sur le plan coût-bénéfice, l’IIU en cycle simple est le meilleur choix.

Pour notre part, nous avons essayé de nous faire une idée de l’efficacité des différentes méthodes : rapports sexuels, IIU, FIV, tout âge et toutes indications confondus, en estimant par un calcul de probabilité (loi de Bernouilli) et pour chacune des " méthodes ", quel était l’espoir de grossesse à 6, 12, 18 et 24 mois. Nous avons estimé artificiellement que l’on pouvait raisonnablement effectuer 2 tentatives de FIV et 6 cycles d’IIU en un an. Quant à la méthode " rapport sexuel  programmé ", nous avons estimé la probabilité de grossesse par cycle, selon une vie sexuelle avouée régulière c’est à dire normale, ce qui ne signifie pas grand chose, nous le reconnaissons, car nul ne peut prétendre définir la normalité.

Nous avons retenu deux hypothèses : l’une basse avec un taux de succès c’est à dire de naissances de respectivement 2 %, 6,5 et 10 % pour les rapports sexuels, l’IIU et la FIV ; et une hypothèse haute de respectivement 4 %, 10 et 20 %. Par ailleurs, nous avons estimé arbitrairement que chaque tentative donnait des chances égales de réussite, ce qui est faux. Contrairement à la loterie ou aux jeux de dés, chaque échec accroît le risque d’échec lors de la tentative suivante. Cette dégradation progressive des résultats est bien connue en FIV (FIVNAT), et en fécondité naturelle selon des études démographiques, mais mal connue en IIU. Ces réserves exprimées et elles sont de taille, il est néanmoins possible à la lecture des figures 2 et figure 3 de se faire une idée de l’efficacité dans le temps de chacune des " méthodes ".

  • Nous constatons que les rapports sexuels, à défaut d’autres vertus, gardent une certaine efficacité sur le long terme (24 mois). Selon l’hypothèse haute, l’efficacité est comparable à 4 FIV. Malheureusement des couples souffrant d’un trouble supposé de la fertilité, depuis deux à trois ans, ont beaucoup de difficultés à conserver une sexualité " normale " et ce d’autant plus, qu’ils vivent fréquemment séparés, plusieurs jours dans la semaine, pour des raisons professionnelles. Ce qui n’est pas rare aujourd’hui. 
  • L’IIU donne de bons résultats en hypothèse haute et basse sur le court et moyen terme, c’est à dire après trois tentatives sur 6 mois et six sur 12 mois. Cette constatation n’est guère différente de celle formulée par Peterson (26) et Goverde (15).
  • Enfin, deux tentatives de FIV font jeu égal à 6 cycles d’IIU au bout d’un an, et cela en hypothèse basse (figure 3), ce qui est la réalité en France pour la FIV selon FIVNAT 1997 et de l’IIU selon l’enquête nationale 1997. En hypothèse haute (réf. figure 4), la FIV fait moins bien que l’IIU et fait jeu égal avec les rapports sexuels supposés réguliers et normaux.

Il convient toutefois de reconnaître que les rapports sexuels et l’IIU " traitent " des subfertilités alors que le FIV est théoriquement indiquée pour des infertilités de longue durée ou des stérilités authentiques, tubaires ou endométriose par exemple. Ceci pourrait expliquer les contre-performances de la FIV, selon nos hypothèses.

CONCLUSION.

On ne peut être vraiment " contre " l’insémination telle qu’elle est réalisée, aujourd’hui, avec beaucoup de succès dans certains centres d’AMP et dans certaines indications, notamment les problèmes de glaire ou les infertilités inexpliquées. Ce serait nier l’évidence.

" Pas vraiment contre, mais … ". Cette réserve découle des résultats que nous venons d’exposer :

  • Nul n’a le monopole de la pratique clinique de l’IIU, contrairement à la FIV réalisée dans des centres agréés. Or, les résultats de la pratique de terrain sont nettement moins bons que les structures spécialisées en AMP : 6,5 % de naissances par cycle, soit moitié moins, c’est peu.
  • Les bonnes indications de l’IIU sont théoriquement bien définies : les infertilités inexpliquées, les infertilités masculines et les problèmes de glaire. Or, la pratique de terrain montre qu’il n’en est rien : 25 % de ces IIU traitent un trouble de l’ovulation ( ?) et dans 35 % des cas l’indication n’est pas précisée ( !) (Enquête SMR).
  • Toutes indications confondues, les résultats à un an de la FIV et de l’IIU sont assez peu différents. Mais il nous semble que l’IIU réalisé, un mois sur deux, sur une période de un an, est plus contraignante médicalement et psychologiquement que deux FIV par an.
  • L’Insémination Intra utérine est assez peu efficace dans les troubles de l’infertilité masculine en terme de naissances obtenues. Cette efficacité décroît encore plus avec l’âge de la femme au-delà de 35 ans, la durée de l’infertilité au-delà de trois ans et la profondeur de l’altération du sperme.
  • L’Insémination Intra Utérine est efficace dans les infécondités inexpliquées mais sa mise en œuvre doit découler d’une analyse personnalisée de la situation du couple tenant compte de la durée de l’infertilité (au moins trois ans), de l’âge de la femme et du caractère primaire ou secondaire de cette infertilité.
  • Enfin, l’IIU avec superovulation, telle qu’elle est réalisée aujourd’hui, est à haut risque de grossesses multiples avec des conséquences individuelles souvent dramatiques, et collectivement et économiquement souvent difficilement acceptables.
  • Reste enfin, le procédé le plus ancestral et le plus naturel pour faire des enfants : le rapport amoureux. A long terme, il donne de très bons résultats dans quelques indications de l’IIU à la condition d’informer les couples anxieux et de leur rappeler que cette méthode est assez fiable, économique, peu contraignante et non dénuée d’agrément, à la condition de ne pas la programmer… bien évidemment !

RESUME

Les Inséminations Intra Utérines, telles qu’elles sont réalisées aujourd’hui, associées à des superovulations, ont des indications souvent incertaines et des résultats plutôt médiocres en pratique de terrain.

Une revue de la littérature, à partir d’essais randomisés et de méta-analyses, montre que l’IIU donne de bons résultats comparables à la FIV dans les infertilités inexpliquées de durée moyenne, chez des femmes de moins de 35 ans. Dans les infertilités masculines, les résultats sont plus contrastés avec un certain flou autour de le définition du déficit spermatique.

Les grossesses obtenues sont trop souvent multiples en raison de l’agressivité des protocoles de stimulation associés aux IIU avec des conséquences périnatales souvent mal prises en compte. Les réductions embryonnaires sont loin d’être exceptionnelles.

Le rapport amoureux est alors une solution simple, sans risque, et assez efficace sur le moyen et long terme.

SUMMARY

Intra-uterine inseminations, as performed today, with ovarian hyperstimulation, have non-well established indications and poor results in clinical practice.

A review of litterature based upon randomised studies, as well as meta-analysis, shows that IUI gives good results, as good as IVF, in medium lasting unexplained infertilities, in women under 35 y.o.

In male infertilities, results are depending upon spermatic deficit definition.

Pregnancies are too often multiple, due to aggressiveness of ovarian stimulating protocols associated with IUI and perinatal consequences are largely underscored.

Embryo reduction is not a seldom practice.

Therefore timed intercourse is a natural solution, with no hazard, fairly efficient on long term.

 

Mots Clés :
Insémination Intra Utérine-Infertilité inexpliquée-Infertilité masculine-Fécondité-Coût-bénéfice

Key Words
Intrauterine insemination-Male infertility-Unexplained infertility-Fecondity-Cost-effectiveness


Bibliographie

1

ABBOUD P., DELEPINE B., HARIKA G., QUEREUX Ch. Les Inséminations Intra Utérines en 1998 La Lettre du Gynécologue 1999 ; 238 : 14-18.

2

BELAISCH-ALLART J., MAYENGA J.M., PLACHOT M. Comment optimiser les chances de succès des inséminations artificielles avec sperme du conjoint : résultats et limites. La Lettre du gynécologue. 2000 ; 252 : 35-42.

3

BENBASSA A. Le futur de la FIV ne manque pas d'avenir. La lettre du gynécologue, 1999 ; 246 : 13-19.

4

COHLEN B.J. Intrauterine insemination and controlled ovarian hyperstimulation. In : A. TEMPLETON, I. COOKE, PMS O'BRIEN, eds. Evidence-based. Fertility Treatment : RCOG Press ; 1998 : 205-216.

5

COHLEN B.J., TE VELDE E.R., VAN KOOIJ R.J., LOOMAN C.W., HABBEMA J.D. Controlled ovarian hyperstimulation and intrauterine insemination for treating male subfertility : a controlled study. Hum. Reprod., 1998 ; 13 (6) : 1553-8.

6

COLLINS J.A., BURROWS E.A., WILLAN A.R. The prognosis for live birth among untreated infertile couples. Fertil. Steril., 1995 ; 64 : 22-28.

7

COLLINS J.A., ROWE T.C. Age of the female partner is a prognostic factor in prolonged unexplained infertility : a multicenter study. Fertil. Steril., 1989 ; 52 15-20.

8

CROSIGNANI PG, RUBIN B. Guidelines to the prevalence, diagnosis, treatement and management of infertility. Hum. Reprod., 1996, 11 ; 1775-807.

9

DAFFOS F., VOYER M., MAGNY J.F., MASSON Y., KIEFFER F. Epidémiologie, étiologies, organisation des soins de prématurissime. Genesis, 2000 ; 56 : 37-39.

10

DICKEY R.P., OLAR T.T., TAYLOR S.N., CUROLE D.N., RYE P.H., MATULICH E.M. Relationship of follicle number, serum estradio, and other factors to bith rate and multiparity in human menopausal gonadotropin-induced intrauterine insemination cycles. Fertil. Steril., 1991 : 56 (1) : 89-92.

11

DICKEY R.P., PYRZAK R., LY P.Y., TAYLOR S.N., RYE P.H. Comparison of the sperm quality necessary for successful intrauterine insemination with W.H.O. treshold values for normal sperm. Fertil. Steril., 1999 ; 71 (4) 684-89.

12

DODSON W.C., HANEY A.F. Controlled ovarian hyperstimulation an intrauterine insemination for treatment of infertility (see comments). Fertil. Steril., 1991 ; 55 (3) : 177-83.

13

ECOCHARD R., MATHIEU C., ROYERE D., BLACHE G., RABILLOUD M., CZYBA J.C. A randomized prospective study comparing pregnancy rates after Clomiphene citrate and human menopausal gonadotropin before IIU Fertil. Steril. 2000 ; 73 (1) 90-93.

14

EIMERS J.M., TE VELDE E.R., GERRITSE MR., VOGELZANG E.T., LOOMAN C.W.N., HABBEMA J.D.F. The prediction of the chance to conceive in subfertile couples. Fertil. Steril., 1994 ; 61 : 44-52.

15

GOVERDE A.J., Mc DONNELL J. VERMEIDEN J.P.W., SCHATS R., RUTTEN F.F.H., SCHOEMAKER J. Intrauterine insemination or in vitro fertilisation in idiopathic subfertility and mal subfertility : a randomised trial and cost effectiveness analysis. The lancet, 2000 ; 355 (1) 13-18.

16

GUZICK D.S., CARSON SA., COUTIFARIS C., et al Efficacy of superovulation and intrauterine insemination in the treatment of infertility. N. Engl. J. Med., 1999 ; 340 (3) 177-183.

17

GUZICK D.S., SULLIVAN M.W., ADAMSON G.D. et al. Efficacy of treatment for unexplained infertility. Fertil. Steril., 1998 ; 70 (2) ; 207-213.

18

HUGUES E.G. The effectiveness of ovulation induction and intrauterine insemination in the treatment of persistent infertility : a meta-analysis. Hum. Reprod., 1997 ; 12 (9) : 1865-72.

19

HUGUES J.N., BRY-GAUILLARD S., COULOMBRE S., CEDRIN-DURNERIN I. Inséminations Intra Utérines. Faut-il stimuler l'ovulation ? Réalités en Gynécologie-Obstétrique 2000 ; 49 : 24-30.

20

HUSZAR MG., DECHERNEY A., The role of intrauterine insemination in the treatment of infertile couples : the Yale experience Semin Reprod. Endocrinal., 1987 ; 5, 11-21.

21

Management of Infertility in Secondary Care. Evidence-based Clinical Guidelines No.3. RCOG Press, 1998 London.

22

MARTINEZ AR., BERNARDUS RE., VERMEIDEN JP., SCHOEMAKER J. Basic questions on intrauterine insemination : an update. Obstet. Gynecol. Surv. 1993 ; 48 : 811-28.

23

NUOJUA-HUTTUNEN S., TOMAS C., BLOIGU R., TUDMIVAARA L., MARTIKAINEN H. Intrauterine insemination treatment in subfertility : an analysis of factor affecting outcome. Hum. Reprod., 1999 ; 14 (3) 698-703.

24

NUOJUA-HUTTUNEN S., GISSLER M., MARTIKAINEN 14., TUOMIVAARAL L. Obstetrics and perinatal outcome of pregnancies after intrauterine insemination Hum. Reprod., 1999 ; 14 (8) 2110-2115.

25

O'DONOVAN PA., VANDERKERCKHOVE P., LILFORD RJ, HUGUES E. Treatment of male infertility : is it effective ? Review and meta-analysis of published randomized controlled trials. Hum. Reprod., 1993 ; 8 : 1209-22.

26

PETERSON C.M., HATASAKA H.H., JONES K.P. et al Ovulation induction with Gonadotropins and IIU versus IVF and no therapy : cohort study and meta-analysis. Fertil. Steril., 1994 ; 62, 353-44.

27

PHILIPS Z., BARRAZA-LLORENS M., POSNETT J. Evaluation of the relative cost effectiveness of treatments for infertility in the U.K. Hum. Reprod., 2000 ; 15 (1) 95-106.

28

PLOSKER S.M., JACOBSON W., AMATO P. Predicting and optimizing success in an intrauterine insemination programme. Hum. Reprod., 1994 ; 9 (11) : 2014-21.

29

SAHAKYAN M., HARLOW B.L., HORNSTEIN M.D. Influence of age, diagnosis and cycle number on pregnancy rates with Gonadotropin-induced controlled ovarian hyperstimulation and intrauterine insemination. Fertil. Steril., 1999 ; 72 (3) 500-04.

30

SCHWARTZ D., MAYAUX M.J., DEMOUZON J. Influence de l'âge, de l'environnement et d'autres facteurs sur la fertilité de la femme. Colloque de la société française pour l'étude de la fertilité : recherches récentes sur l'épidémiologie de la fertilité. Masson Ed. 1986 : 75-80.

31

STONE B.A., VARGYAS J.M., RINGLER G.E., STEIN A., MARRS R.P. Determinants of the outcome of intrauterine insemination : Analysis of outcomes of 9 963 concecutive cycles. Am. J. Obstet. Gynecol., 1999 ; 180 (6) 1522-34.

32

TEMPLETON A.A., PENNEY G.C. The incidence, characteristics, and prognosis of patients whose infertility is unexplained. Fertil. and Steril., 1989 ; 52 : 15-20.

33

ZEYNELOGLU H.B., ARICI A., OLIVE D.L., DULEBA A.J. Comparison of Intrauterine insemination with timed intercourse in superovulated cycles withe Gonadotropins : a meta-analysis. Fertil Steril, 1998 ; 69 (3) 486-91.

 

 

 













haut de cette page

Maintenance du Site par Inter-Mede A.Taris




Pour toute proposition ou problème, contactez le webmaster médical ou le webmaster informatique.
Copyright
©1999, GEFF. Tous droits réservés. Informations légales.
GEFF